Приложение 1. Заявка на участие в Форуме

Приложение 1
к Положению
о проведении форума
"Биржа идей"

                                Заявка

                         на участие в Форуме

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Дата рождения
5.	Учащийся старших классов, самозанятый, предприниматель (указать)
6.	Е-mail
7.	Контактный телефон
8.	Расчетный счет
9.	Краткое описание бизнес идеи

С положением о проведении Форума ознакомлен (а),  с  правилами участия  в

Форуме согласен (а) _______________________ _____________________________

                       (дата заполнения)              (подпись)

___________________________________________

  (расшифровка подписи участника конкурса)

Я, _____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или

                       его законного представителя)

паспорт серии _______________ N __________________, выдан _______________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                        и выдавшем его органе)

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

     в  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", с целью участия в

открытом   конкурсе  социальной  рекламы  "Стоп,  коррупция"  подтверждаю

согласие    на   обработку  Администрацией  Ямальского  района  (далее  -

оператор) персональных данных, включающих:

     фамилию,  имя,  отчество,  пол,  дату  и место рождения, адрес места

жительства и пребывания;

     место работы;

     должность;

     данные документа, удостоверяющего личность;

     номер телефона (домашний, мобильный);

     адрес электронной почты;

     СНИЛС;

     ИНН;

     сведения  о  полученном профессиональном образовании (специальность,

квалификация).

     Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),    распространение,

обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

соответствующего  письменного  документа,  который  направляется  мной  в

адрес  оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо

вручается  лично под расписку представителю оператора. В случае получения

моего  письменного  заявления  об отзыве настоящего согласия на обработку

персональных  данных  оператор  обязан  прекратить их обработку с момента

получения соответствующего документа.

Настоящее согласие дано мной ____________________________________________

и действует бессрочно.

"____" ______________ 20____ года

Субъект персональных данных:

_____________________/__________________________________

      (подпись)                   (Ф.И.О.)