Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на компенсацию расходов на
оплату жилых помещений и коммунальных
услуг семье, зарегистрированной на
территории Калужской области, и
родителю (родителям) многодетной семьи,
зарегистрированной на территории
Калужской области в качестве
многодетной, награжденному (награжденным)
специальным дипломом и почетным
знаком "Признательность"

Отдел социальной защиты населения администрации МР "Ферзиковский район"

          (наименование органа социальной защиты населения)

         ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

     в соответствии с законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ

от ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя отчество)

проживающего в Калужской области

_________________________________________________________________________

                   (полный адрес места жительства,)

Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт	дата выдачи
серия номер документа		дата рождения
кем выдан		место рождения

Прошу предоставить мне компенсационную выплату как

_________________________________________________________________________

              (указать категорию льготополучателя)

     Прошу  предоставлять установленную мне компенсационную выплату через

организацию: (нужное указать)

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     В  случае  изменения условий, влияющих на предоставление ежемесячной

денежной  выплаты специалисты обязаны уведомить Отдел социальной защиты в

течение  15 дней со дня наступления указанных обстоятельств и представить

документы,  подтверждающие  их  наступление,  для  проведения перерасчета

ежемесячной денежной выплаты.

     В  случае  отказа льготополучателя от перерасчета излишне полученных

средств,  они могут быть взысканы уполномоченным органом в соответствии с

законодательством Российской Федерации".

                                                _________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

     Даю  свое согласие отделу социальной защиты МР "Ферзиковский район",

расположенному    по   адресу:  Калужская  область,  Ферзиковский  район,

п. Ферзиково,  ул. Карпова,  д. 25,  на  обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных:  фамилия,  имя,  отчество; паспортные данные;  дата и

место    рождения,    данные  страхового  свидетельства  государственного

пенсионного    страхования;    данные   правоустанавливающего  документа;

документы  на  принадлежащее  мне  жилое  помещение  с  целью определения

положенных  мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных средств

в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное  согласие  может  мной  отозвано в любой момент по соглашению

сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

                                    ______________ ______________________

                                        дата          подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста