Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

3. Сведения о выданном уведомлении о зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

N	Орган, выдавший уведомление о зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной программе	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат уведомления о зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления: ______________________________________ __________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________ __________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)