Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Прием заявлений о зачислении в муниципальные образовательные организации, реализующие программы общего образования на территории муниципального округа "Ухта" Республики Коми"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений о зачислении в муниципальные образовательные
организации, реализующие программы общего образования на территории
муниципального округа "Ухта" Республики Коми"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Прием заявлений о зачислении в муниципальные образовательные организации, реализующие программы общего образования на территории муниципального округа "Ухта" Республики Коми"

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан

2.6.4

Дата выдачи

Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________________

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

в ___________ класс _____________________________________________________________

(наименование общеобразовательной организации)

по_______________________________________________________________форме обучения.

(очная, очно-заочная, заочная, в соответствии с Уставом)

Окончил(а)____классов _______________________________ общеобразовательной

(наименование организации)

организации.

Изучал(а) ______________________________язык.

(при приеме в 1-й класс не заполняется)

о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема;

о потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации;

согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе);

язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке);

родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка);

государственный язык республики Российской Федерации (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации);

С Уставом общеобразовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации общеобразовательной организации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

Дата _______________ Подпись _________________ _____________

родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

Согласен (согласна) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата _______________ Подпись ______________________________

родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления: _____________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление_____________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

принято "___" ___________ 20____ года и зарегистрировано под N ________

Приняты следующие документы:

N п/п	Отметка да/нет	Наименование документа
1		Копия свидетельства о рождении
2		Документ, подтверждающий факт проживания на закрепленной за школой территории
3
4

________________________________________________

(подпись и расшифровка лица, принявшего заявление)