Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии муниципальным
унитарным предприятиям муниципального округа "Ухта"
Республики Коми на частичное возмещение недополученных
доходов, возникающих в связи с оказанием услуг населению
по предоставлению общих помывочных отделений

Главе муниципального округа "Ухта"

Республики Коми - руководителю

администрации

________________________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________________

(полное наименование юридического лица)

________________________________________

(место нахождения юридического лица)

________________________________________

(контактный телефон, номер факса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии

Наименование заявителя ____________________________________________________

ОГРН ___________________________ дата регистрации _________________________

ИНН ____________________ КПП (при наличии) _______________________________

Код ОКВЭД (основной) _____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКТМО ______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N ___________________ БИК __________________________________

Корреспондентский счет N __________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон/факс ____________________ E-mail ___________________________________

Руководитель (ФИО, должность, телефон) _____________________________________

__________________________________________________________________________

Контактное лицо (ФИО, телефон) ____________________________________________

__________________________________________________________________________

Прошу предоставить субсидию на частичное возмещение недополученных доходов, возникающих в связи с оказанием услуг населению по предоставлению общих помывочных отделений по ценам (тарифам) ниже экономически обоснованной стоимости данных услуг.

Настоящим гарантирую достоверность представленных в составе заявки сведений.

К заявлению прилагаются документы на __________ листах, перечень которых установлен постановлением администрации муниципального округа "Ухта" Республики Коми "Об утверждении Порядка предоставления субсидии муниципальным унитарным предприятиям муниципального округа "Ухта" Республики Коми на частичное возмещение недополученных доходов, возникающих в связи с оказанием услуг населению по предоставлению общих помывочных отделений".

______________________ _________ ________________________

(должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)