Приложение 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне ЧС, и факта утраты гражданином имущества первой необходимости в результате ЧС

Приложение 2
к Положению о комиссии
по установлению фактов
проживания граждан в жилых
помещениях, находящихся в зоне
ЧС, нарушения условий их
жизнедеятельности и утраты
имущества первой необходимости
в результате ЧС природного или
техногенного характера на территории
Сорочинского городского округа
Оренбургской области

УТВЕРЖДАЮ

Глава муниципального образования

Сорочинский городской округ

________________________________

"____" ______________ 20___

МП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне ЧС, и факта утраты гражданином имущества первой необходимости в результате ЧС

___________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к ЧС)

Комиссия, действующая на основании _________________________________________

___________________________________________________________________________

в составе:

председателя комиссии: _____________________________________________________

членов комиссии: ___________________________________________________________

провела _________________________ обследование утраченного имущества первой

(дата)

необходимости.

Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина: _________________________________

Адрес места жительства: ____________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении ________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя гражданина)

установлен/не установлен на основании _______________________________________

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________

(основания с указанием реквизитов документов (договор аренды или социального кайма жилого помещения, решение суда и др.)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт полной/частичной утраты имущества первой необходимости

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя гражданина)

в результате ЧС установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

гражданин

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)