Приложение N 3. Заявление об обследовании здания (жилого помещения), пострадавшего в результате возникновения чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к постановлению администрации
Красноармейского муниципального района
от 19.04.2024 г. N 262

                             Председателю Комиссии по установлению фактов

                                 проживания граждан Российской Федерации,

                        иностранных граждан и лиц без гражданства в жилых

                    помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации,

                                   нарушения условий их жизнедеятельности

               и утраты ими имущества в результате чрезвычайной ситуации,

                                                  возникшей на территории

                                   Красноармейского муниципального района

                                  _______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                               проживающей(го) по адресу:

                                  _______________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                                  тел. __________________________________

                                  E-mail:________________________________

                                  Заявление

Прошу провести  обследование  здания  (жилого  помещения),  пострадавшего

_____________________ в результате возникновения чрезвычайной ситуации на

       (дата)

территории Красноармейского муниципального района и находящегося  в  зоне

чрезвычайной ситуации, в котором проживаю я _____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, гражданство, паспортные

                        данные, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

                    по месту жительства (пребывания))

и  следующие  граждане,  проживающие  (пребывающие)  в    указанном жилом

помещении:_______________________________________________________________

        (проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент

_________________________________________________________________________

       чрезвычайной ситуации: степень родства, фамилия, имя, отчество,

                  дата рождения, гражданство, данные

_________________________________________________________________________

     документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту

                        жительства (пребывания))

____________ _________________ ______________________

   (дата)        (подпись)       (фамилия, инициалы)