Приложение N 5. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении/ находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 5
к постановлению администрации
Красноармейского муниципального района
от 19.04.2024 г. N 262

                                    Глава Красноармейского муниципального

                                        района - председатель Комиссии по

                                           установлению фактов проживания

                                            граждан Российской Федерации,

                                иностранных граждан и лиц без гражданства

                                   в жилых помещениях, находящихся в зоне

                                 чрезвычайной ситуации, нарушения условий

                              их жизнедеятельности и утраты ими имущества

                                      в результате чрезвычайной ситуации,

                                                  возникшей на территории

                                   Красноармейского муниципального района

                                            ______________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)

                                      МП  "____" _______________ 20___ г.

                             Заключение

 об установлении факта проживания в жилом помещении/ находящемся в зоне

    чрезвычайной ситуации, факта нарушения условий жизнедеятельности

  заявителя и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в

                    результате чрезвычайной ситуации

______________________________________________________________________

       (реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся

                        ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела __________________________ обследование условий жизнедеятельности

                (дата)

заявителя:_______________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. проживающих совместно с заявителем:

         степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в жилом помещении не установлен.

Факт проживания _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. проживающих совместно с заявителем:

         степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в жилом помещении установлен на основании

_________________________________________________________________________

               (основания с указанием реквизитов документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (договор аренды или социального найма жилого помещения,

                               решение суда и др.)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:

_________________________________________________________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние (заполняется и (или) нужное подчеркивается)
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	фундамент	поврежден (разрушен на %) /не поврежден
	стену	повреждены (разрушены на %) /не поврежден
	перегородки	повреждены (разрушены на %) /не поврежден
	перегородки	повреждены (разрушены на %) /не поврежден
	перекрытия	повреждены (разрушены на %) /не поврежден
	ПОЛЫ;	повреждены (разрушены на %) /не поврежден
	крыша	повреждена (разрушена на %) /не поврежден
	окна и двери	повреждены (разрушены на %) /не поврежден
	отделочные работы	повреждены (разрушены на %) /не поврежден
	печное отопление	повреждено (разрушено на %) /не поврежден
	электрооборудование	повреждено (разрушено на %) /не поврежден
	прочие	поврежден (разрушен на %) /не поврежден
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно / невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно / недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно / невозможно
	3) использование личного транспорта	возможно / невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено / не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности________________________________

                                                  (Ф.И.О. з