Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 15 мая 2024 г. N 1017-па

Приложение 1
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 28.02.2018 N 419-па

                         Главе города Комсомольска-на-Амуре

                         ___________________________________________

                         от заявителя муниципальной услуги

                         (представителя заявителя):

                         ___________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                   наличии), наименование

                         ___________________________________________

                          юридического лица, реквизиты документа,

                                      подтверждающего

                         ___________________________________________

                             полномочия представителя (в случае

                         ___________________________________________

                             обращения представителя заявителя))

                         ИНН (для физического лица):

                         ___________________________________________

                         ИНН/КПП (для юридического лица):

                         __________________________________________

                         ОГРНИП (для индивидуального

                         предпринимателя)

                         ___________________________________________

                         ОГРН (для юридического лица)

                         ___________________________________________

                         Адрес регистрации физического лица

                         (юридического лица, индивидуального

                         предпринимателя)

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         Электронный адрес (при наличии):

                         ___________________________________________

                         Телефон (при наличии):

                         ___________________________________________

                         Способ получения результата предоставления

                         муниципальной услуги (указывается способ

                         получения):

                         Лично: ____________________________________

                                  (проставляется отметка, в случае

                                        получения результата

                         ___________________________________________

                         предоставления муниципальной услуги, лично)

                         По почтовому адресу: ______________________

                                     (указывается почтовый адрес, по

                         ___________________________________________

                          которому должен быть направлен результат

                         ___________________________________________

                             предоставления муниципальной услуги)

                         По адресу электронной почты: _____________

                         __________________________________________

                           (указывается адрес электронной почты,

                                  по которому должен быть

                         ___________________________________________

                             направлен результат предоставления

                                    муниципальной услуги)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на размещение объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута на территории города Комсомольска-на-Амуре, осуществляемое без взимания платы и проведения торгов"

    Прошу выдать разрешение на размещение __________________________

указывается наименование объекта в

____________________________________________________________________

соответствии с положениями  Постановления  Правительства  Российской

Федерации от 3 декабря 2014 г. N 1300,

____________________________________________________________________

на землях  или  земельном(ых)  участке(ах) (части(ей) земельного(ых)

____________________________________________________________________

участка(ов)),

_____________

                        ненужное зачеркнуть

площадью ___________________________________________________________

указывается площадь земель или земельного(ых) участка(ов) (части(ей)

земельного(ых) участка(ов))

расположенном(ых) __________________________________________________

указывается адрес (местоположение) земель или земельного(ых)

участка(ов) и кадастровый(е) номер(а)

____________________________________________________________________

земельного(ых) участка(ов), планируемого(ых) к использованию (при

наличии)

в  соответствии с прилагаемой схемой расположения земельного участка

на  кадастровом  плане  территории,  выполненной  в  соответствии  с

Приказом Федеральной службы государственной регистрации, кадастра  и

картографии от 19 апреля 2022 года N П/0148 на срок ________________

____________________________________________________________________

указывается   предполагаемый    срок    использования   земель   или

земельного(ых) участка(ов) (части(ей)  земельного(ых)  участка(ов)),

но не более 5 лет

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией города Комсомольска-на-Амуре муниципальной услуги, осуществляющей выдачу разрешения на размещение объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута на территории города Комсомольска-на-Амуре, осуществляемое без взимания платы и проведения торгов, в соответствии с постановлением Правительства Хабаровского края от 7 сентября 2017 года N 364-пр "Об утверждении Положения о порядке и об условиях размещения объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Хабаровского края и о признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Хабаровского края", в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией города Комсомольска-на-Амуре, в целях предоставления заявленной мной муниципальной услуги.

Подтвержденное согласие действует на срок предоставления заявленной мной муниципальной услуги, предусмотренный пунктом 9 раздела II административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения на размещение объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута на территории города Комсомольска-на-Амуре, осуществляемое без взимания платы и проведения торгов", утвержденного постановлением администрации города Комсомольска-на-Амуре от 28 февраля 2018 г. N 419-па.

В случае принятия мною решения в ходе предоставления заявленной муниципальной услуги о досрочном отзыве подтвержденного согласия, обязуюсь направить в бумажном или электронном виде в форме сканированного образа письменное подписанное обращение в адрес Управления архитектуры и градостроительства администрации города Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края (индекс 681000, г. Комсомольск-на-Амуре, ул. Кирова, д. 41; эл. почта - uak@kmscity.ru) об отзыве согласия на обработку персональных данных и прекращении предоставления заявленной муниципальной услуги.

Приложения:

1.

2.

_________________ ____________ _____________________________________

   (должность)     (подпись)    (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" ___________ 20__ г.

 МП (при наличии печати)