Приложение 3. Заявление о заключении договора мены жилых помещений

Приложение 3 к Порядку

В Администрацию города Когалыма

от _________________________________

почтовый адрес: _____________________

телефон: ____________________________

Заявление
о заключении договора мены жилых помещений

В соответствии с постановлением Администрации города Когалыма от ______________ N ____"О Порядке и условиях заключения договоров мены жилых помещений частного жилищного фонда, непригодных для проживания граждан с инвалидностью, на жилые помещения муниципального жилищного фонда города Когалыма" прошу заключить договор мены жилого помещения, квартиры (комнаты), площадью _____________ кв. м, расположенной по адресу: город Когалым, ______________, дом _______, квартира _________, на жилое помещение, квартиру (комнату), площадью кв. м, расположенную по адресу: город Когалым, ________, дом __________, квартира _________,

		в собственность (указать полностью фамилию, имя, отчество инвалида, в чью собственность передается жилое помещение)

		в общую долевую (совместную) собственность (указываются фамилия, имя, отчество инвалида и членов его семьи, в чью общую долевую собственность передается жилое помещение):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

с предоставлением рассрочки платежа _______________, на срок ________ месяцев.

Подтверждаю, что жилых помещений на территории города Когалыма на праве собственности, социальном найме у меня и членов моей семьи нет.

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление ложных сведений уведомлен(а).

На обработку своих персональных данных согласен(а)(ы).

___________ 20 г.

    (дата)

______________________________________________________

     (подпись) (фамилия, инициалы инвалида)

______________________________________________________

     (подпись) (фамилия, инициалы инвалида)

______________________________________________________

     (подпись) (фамилия, инициалы инвалида)

______________________________________________________

     (подпись) (фамилия, инициалы инвалида)

С Порядком заключения с инвалидами договора мены жилыми помещениями ознакомлен(а), согласен(а).

Оплату за жилищно-коммунальные услуги в жилом помещении, расположенном по адресу: город Когалым, ____________, дом ________, квартира ___________, начисленные до даты государственной регистрации договора мены жилыми помещениями, обязуюсь(емся) произвести самостоятельно.

"_____" ______20__ г. ____________________________________

         (подпись)          (фамилия, инициалы инвалида)

"_____" ______20__ г. ____________________________________

         (подпись)          (фамилия, инициалы инвалида)

"_____" ______20__ г. ____________________________________

         (подпись)          (фамилия, инициалы инвалида)

"_____" ______20__ г. ____________________________________

         (подпись)          (фамилия, инициалы инвалида)

"_____" ______20__ г. ____________________________________

         (подпись)          (фамилия, инициалы инвалида)

Документы, являющиеся результатом договора мены жилыми помещениями, прошу выдать (направить):

		лично в Уполномоченном органе Администрации города Когалыма

		посредством почтовой связи

		в электронном виде путем направления на адрес электронной почты: ______________________________________________________

Заявление заполнено в моем присутствии:

__________________________________________________________________

(должность специалиста (дата) (подпись) (фамилия, принявшего заявление) инициалы специалиста, принявшего заявление)