Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

                                                      РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА

                                             В администрацию

                                             муниципального образования -

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         _______________________________,

                                         проживающего(-ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                         тел.: __________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ ПОХОЗЯЙСТВЕННОЙ КНИГИ

     Прошу   предоставить   выписку   из   похозяйственной    книги    от

__________________ г., лицевой счет хозяйства N _______________  (дата  и

номер заполняется при наличии данных сведений у заявителя) (*),

адрес хозяйства _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес хозяйства,  записанного  в  похозяйственной  книге)  и  (или)

кадастровый номер _______________________________________________________

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (цель предоставления выписки)

     Дополнительно сообщаю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата предоставления услуги __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ _________ 20__ г.

Заявитель ____________________________________________ __________________

                           (Ф.И.О.)                        (подпись)

------------------------------

     (*) В форму заявления могут быть внесены изменения

------------------------------