Приложение 2. Заявление заинтересованного лица о включении Объекта в Схему размещения

Приложение 2
к Порядку
Схемы размещения

                               ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                  Главе муниципального образования -

                                  Перкинское сельское поселение

                                  Спасского муниципального района

                                  Рязанской области

                                  _______________________________________

от ____________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество)) Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________ (вид документа) ______________________________________ (серия, номер) ______________________________________ ______________________________________ (кем, когда выдан) Адрес регистрации ______________________________________ ______________________________________ Контактная информация: телефон ______________________________________ почтовый адрес ______________________________________ ______________________________________ электронная почта ______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить  в   схему   размещения   гаражей,     являющихся не

капитальными сооружениями, либо стоянок технических  или  других  средств

передвижения  инвалидов  вблизи  их  места  жительства,  на    землях или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности, на  территории  муниципального  образования  -  Перкинское

сельское поселение  Спасского  муниципального  района  Рязанской  области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

     Вид объекта ________________________________________________________

     Местонахождение или адресный ориентир места размещения _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (гаража, являющегося некапитальным сооружением, либо стоянки

  технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места

                               жительства)

     Кадастровый (учетный) номер земельного участка (при   наличии)   или

кадастровый номер квартала ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Площадь места размещения (кв. м) ___________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения ответа на заявление (отметить один вариант):

+---+

|   | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

+---+

|   | лично по месту нахождения уполномоченного органа

+---+

Заявитель

(представитель заявителя): ________________ _____________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

"___" ___________________ 20__ г.

                        Оборотная сторона заявления

                                   СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации)

в соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю(ем) свое согласие  на  обработку

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование органа)

моих персональных данных.

     1. _________________________________________________________________

                          (наименование органа)

(далее - оператор) вправе  осуществлять  обработку    моих   персональных

данных (сбор,   систематизацию,     накопление,   хранение,     уточнение

(обновление,  изменение), использование, распространение  (в  том   числе

передачу),   блокирование,   уничтожение моих    персональных  данных)  в

документарной  и  электронной форме.

     2.  Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых   дается

настоящее  согласие:  фамилия,  имя,  отчество   (при     наличии), адрес

регистрации, паспортные данные, контактные данные  (телефон,  электронная

почта).

     3. Настоящее  согласие  действует  бессрочно.  Условием  прекращения

обработки персональных данных является получение моего письменного отзыва

настоящего согласия. Оператор прекращает обработку персональных данных  и

в случае, если сохранения персональных данных не требуется, уничтожает их

в срок, не превышающий 30 дней  с  даты  поступления  указанного  отзыва.

Оператор вправе после получения  отзыва  настоящего  согласия  продолжать

обработку моих  персональных  данных  в  той  части,  в    которой для ее

осуществления согласия не требуется  или  не  будет  требоваться   в силу

действующего законодательства.

     Настоящий пункт является соглашением  между  мной  и   оператором об

изменении срока прекращения  обработки  моих  персональных  данных  после

поступления отзыва настоящего согласия.

     4. Оператор вправе обрабатывать мои  персональные  данные  в  целях,

предусмотренных настоящим заявлением, а также  в  целях  исполнения  иных

полномочий в соответствии с действующим законодательством.

     5. Я даю согласие на  передачу  своих  персональных  данных  третьим

лицам для обработки способами, указанными в пункте 1 настоящего согласия,

для достижения целей, указанных в пункте 4 настоящего согласия.

"___" _______________ 20__ г. ________________ __________________________

                              (личная подпись)    (расшифровка подписи)