Приложение N 2. Заявка на включение в реестр исполнителей услуг по социальному сертификату

Приложение N 2
к Порядку предоставления из республиканского бюджета
субсидий в целях финансового обеспечения исполнения
государственного социального заказа на оказание
государственных услуг в социальной сфере,
утвержденного исполнительными органами
государственной власти Республики Ингушетия
от 15 мая 2024 г. N 84

                                      В Министерство ____________________

                                      ___________________________________

                                   ЗАЯВКА

  НА ВКЛЮЧЕНИЕ В РЕЕСТР ИСПОЛНИТЕЛЕЙ УСЛУГ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СЕРТИФИКАТУ

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (организационно-правовая форма и наименование организации или фамилия,

     имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)

расположенное (-ый) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

 (юридический и фактический адрес организации, структурных подразделений

   организации, осуществляющих деятельность по оказанию государственной

     услуги в социальной сфере (при наличии) или адрес места жительства

             индивидуального предпринимателя, физического лица)

________________________________________________________________________,

                           (телефон, факс, e-mail)

ИНН ______________________________ КПП __________________________________

данные   о государственной регистрации юридического лица, индивидуального

предпринимателя: зарегистрированное (-ый) "___" ____________ 20__ г. ____

_________________________________________________________________________

                     (сведения о регистрирующем органе)

за основным государственным регистрационным номером (ОГРН):

________________________________________________________________________,

ходатайствует   о    включении в реестр исполнителей услуг по социальному

сертификату.

     С порядком    и условиями включения в реестр   исполнителей услуг по

социальному сертификату ознакомлен и согласен.

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                         (организационно-правовая форма и наименование

                   организации или фамилия, имя, отчество индивидуального

                                предпринимателя, физического лица)

соответствует следующим требованиям<*>:

отсутствие процедуры ликвидации юридического лица - участника отбора  +-+

исполнителей услуг, отсутствие решения арбитражного суда о признании  | |

юридического лица - участника отбора исполнителей услуг или           +-+

индивидуального предпринимателя, физического лица - участника отбора

исполнителей услуг несостоятельным (банкротом) и об открытии

конкурсного производства

отсутствие процедуры приостановления деятельности участника отбора    +-+

исполнителей услуг в порядке, установленном Кодексом Российской       | |

Федерации об административных правонарушениях, на дату подачи         +-+

предложения об участии в отборе исполнителей услуг

неприменение в отношении физического лица - участника отбора

исполнителей услуг либо у руководителя, членов коллегиального

исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного       +-+

исполнительного органа, или главного бухгалтера юридического лица -   | |

участника отбора исполнителей услуг, наказания в виде лишения права   +-+

занимать определенные должности, которые связаны с оказанием

государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, либо

заниматься определенной деятельностью, которая связана с оказанием

государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере или в целях

оказания которой осуществляется отбор исполнителей услуг, и

административного наказания в виде дисквалификации

отсутствие факта привлечения юридического лица - участника отбора

исполнителей услуг к административной ответственности за совершение   +-+

административного правонарушения, предусмотренного статьей 19.28      | |

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в   +-+

течение двух лет до момента подачи предложения об участии в отборе

исполнителей услуг

отсутствие между участником отбора исполнителей услуг и

уполномоченным органом конфликта интересов

участник отбора исполнителей услуг не включен в сформированный в

соответствии с частью 3 статьи 24 Федерального закона от 13.07.2020   +-+

N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на      | |

оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере"    +-+

реестр недобросовестных исполнителей государственных (муниципальных)

услуг в социальной сфере

соответствие дополнительным требованиям, установленным

Правительством Российской Федерации к условиям предоставления         +-+

государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере,             | |

доступности государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере  +-+

для инвалидов, штатной численности участника отбора исполнителей

услуг (в том числе к наличию и численности работников, имеющих

определенные образование и квалификацию), оснащению оборудованием,

необходимым для оказания государственных (муниципальных) услуг в

социальной сфере

     От имени организации (индивидуального предпринимателя)    по данному

вопросу уполномочен действовать:

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность, паспортные данные лица)

     Документы для включения в реестр исполнителей услуг   по социальному

сертификату прилагаются:

1) ___________________________________________________________ на ___ л.,

2) ___________________________________________________________ на ____ л.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель,

физическое лицо)                  ___________ ___________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

     _________________________

     <*> Отметка о подтверждении соответствия требованиям.