Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельств о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче учебным учреждениям
свидетельств о соответствии требованиям
оборудования и оснащенности
образовательного процесса для
подготовки трактористов, машинистов
и водителей самоходных машин

В министерство сельского хозяйства, торговли, пищевой и перерабатывающей промышленности Оренбургской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

От _______ [Наименование образовательной организации] __________________

Адрес юридического лица в пределах нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения: ________ [Адрес образовательной организации] ____

Адрес фактического осуществления деятельности юридического лица: __________ [Адрес образовательной организации] __________________

Тел.	Телефон	ОГРН	ОГРН	ИНН	ИНН
e-mail:

Прошу выдать свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки:

трактористов категорий: _______;

машинистов категорий: ________;

водителей самоходных машин категорий: ____________________.

Сведения об уплате государственной пошлины

Документ N____________N платежа; дата "___" _________ 20___ г.; сумма: _____ Сумма рублей.

Оформление доверяется провести

ФИО представителя ________________________ [ФИО представителя] ________

Дата рождения ____________________________ [Дата рождения] _____________

Документ, удостоверяющий личность [Тип, серия, номер, кем и когда выдан] __

______________________________________________________________________

Телефон ___ [Телефон] __ Адрес электронной почты ___[Электронная почта] ___

Руководитель [Фамилия И.О.] ______________________/___________________

М.П.

"___" _________ 20___ г.

С обработкой моих персональных данных согласен, согласен получать уведомления о ходе оказания государственной услуги по каналам СМС, электронной почты, личном кабинете ЕПГУ.

"___" _________ 20___ г.

Подпись _____________

для юридических лиц - полное и сокращенное наименования заявителя; адрес в пределах места нахождения заявителя; основной государственный регистрационный номер (ОГРН); идентификационный номер налогоплательщика (ИНН); код причины постановки на учет (КПП);

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя; данные документа, удостоверяющего личность; адрес места жительства заявителя; основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП); идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Сведения о материально-технической базе и оснащенности образовательного процесса для теоретического обучения

Таблица

Перечень помещений для организации теоретического обучения (тип помещения, площадь):
Форма владения (собственность, аренда):
Реквизиты документа-основания собственности либо аренды:
Перечень оснащения помещений (рабочие столы, верстали и т.п.):
Перечень учебных пособий (учебники, учебно-методическая документация, брошюра и т.п.) (наименование., автор, год издания):
Перечень учебных механизмов и частей самоходных машин, их назначение:
Перечень действующих самоходных машин (в аудиториях, для теоретического обучения):
Перечень технических средств обучения (макеты, прототипы):
Оснащение рабочего места педагогического работника (ед.):
Количество рабочих мест учащихся:
Оснащение рабочих мест учащихся:
Перечень наличия персональных компьютеров (ноутбуков), их количество:
Наличие доступа к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (да /нет):
Перечень мультимедийного оборудования (проектор, интерактивная доска и т.п.):
Перечень программного обеспечения и электронных ресурсов (тип, наименование, разработчик, функциональное назначение):

Сведения о материально-технической базе и оснащенности лабораторий и мастерских, тренажерных залов

Таблица

Перечень помещений для организации теоретического обучения (тип помещения, площадь):
Форма владения (собственность, аренда):
Оснащение рабочего места педагогического работника (ед.):
Количество рабочих мест учащихся:
Оснащение рабочих мест учащихся:
Перечень оснащения помещений (рабочие столы, верстали и т.п.):
Перечень наличия персональных компьютеров (ноутбуков), их количество:
Наличие доступа к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (да /нет):
Перечень мультимедийного оборудования (проектор, интерактивная доска и т.п.):
Перечень программного обеспечения и электронных ресурсов (тип, наименование, разработчик, функциональное назначение):
Перечень стендов для проверки и регулировки топливных систем двигателей:
Перечень стендов для проверки и регулировки гидравлических систем:
Перечень стендов для проверки и регулировки электрооборудования самоходных машин и других видов техники:
Перечень металлообрабатывающего оборудование по ремонту деталей и узлов самоходных машин:
Перечень оборудования для восстановления поверхностей деталей и узлов:
Перечень наборов инструментов и принадлежностей, контрольно-измерительных приборов и инструментов:
Перечень комплектов оборудования по контролю состояния самоходных машин и других видов техники:
Перечень слесарных мастерских:
Наличие пункта технического обслуживания (да/нет):
Перечень учебных механизмов и частей самоходных машин, их назначение:
Перечень действующих самоходных машин:
Перечень технических средств обучения (макеты, прототипы, образцы):
Перечень тренажеров, их назначение:

Сведения об учебных самоходных машинах

Таблица

N п/п	Наименование	Марка, модель	Категория	Форма владения (собственность, аренда, иное)	Сведения о государственной регистрации (серия и номер свидетельства о государственной регистрации, орган, выдавший документ)	Сведения о прохождения технического осмотра (серия и номер свидетельства технического осмотра, дата документа, орган, выдавший документ)
1	2	3	4	5	6	7
Самоходные машины
1.
Прицепы (при наличии, в случае обучения по профессии "тракторист")
2.			Х
Навесное оборудование (при наличии, в случае обучения по профессии "тракторист-машинист")
3.			Х		Х	Х

Сведения о трактородроме (закрытой площадке)

Площадь трактородрома (га):
Форма владения (собственность, аренда):
Реквизиты документа-основания собственности либо аренды:
Наличие ограждения (да/нет):
Тип покрытия (асфальтное, бетонное, гравийное, иное):
Наличие отдельных участков с уплотненным грунтом (да/нет, в случае подготовки по категории Е)
Наличие внешнего освещения (да/нет):
Сведения о возможности обеспечения возможности размещения на нем следующих зон приемов и упражнений с учетом габаритных параметров и радиусов поворота, используемых в образовательном процессе учебных самоходных машин и других видов техники:	Х
- остановка и начало движения с места на подъеме (да/нет):
в т.ч. продольный уклон участка (%):
- разворот при ограниченной ширине территории (да/нет):
- постановка учебной самоходной машины в бокс задним ходом (да/нет):
- постановка учебной самоходной машины в агрегате с прицепом в бокс задним ходом (да/нет):
- агрегатирование учебной самоходной машины с навесным агрегатом, орудием или оборудованием (да/нет):
- агрегатирование учебной самоходной машины с прицепом (да/нет):
- торможение и остановка на различных скоростях, включая экстренную остановку (да/нет)
Наличие макета автомобильной дороги (да/нет):
Установлены технические средства организации дорожного движения (да/нет):
Перечень технических средств организации дорожного движения в соответствии с ГОСТ Р 52289-2019

Отметка о принятии заявления

Дата: "___" _________ 20___ г.

Главный (ведущий) специалист

управления гостехнадзора ________ [Инспектор] ______ Подпись _____________

Информация о принятом решении

ВЫДАТЬ СВИДЕТЕЛЬСТВО Дата

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата

Главный (ведущий) специалист

управления гостехнадзора ________ [Инспектор] ______ Подпись _____________

Выданы следующие документы:

Свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса	серия		N
Мотивированный отказ в предоставлении услуги			N

Документы выдал

Главный (ведущий) специалист

управления гостехнадзора ______________ [Инспектор] Подпись _____________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата "___" _________ 20___ г. Подпись ___________