Приложение N 2. Представление к награждению ведомственным знаком отличия Федерального агентства лесного хозяйства "Петр Антипов"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, Отчество (при наличии) _____________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

З. Пол _____________________ 4. _________________________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

_________________________________________________________________________

                                село, деревня)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                          заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими   государственными,    ведомственными    наградами    награжден

(награждена) и даты награждения: ________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли ______________

Стаж государственной гражданской службы (при наличии) ___________________

11. Стаж работы  в  органе  исполнительной  власти  субъекта   Российской

Федерации (организации) _________________________________________________

12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению:

Кандидатура _________________________________ рекомендована собранием или

советом трудового коллектива ____________________________________________

                                (наименование предприятия, объединения,

_________________________________________________________________________

         учреждения, организации, дата обсуждения, N протокола)

представляется к награждению ____________________________________________

                                          (вид награды)