Приложение 2. Заявление на участие в областном публичном конкурсе профессионального мастерства "Учитель-дефектолог года"

Приложение 2
к Положению о проведении
областного публичного конкурса
профессионального мастерства
"Учитель-дефектолог года"

от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже)

____________________________________________

(должность и общеобразовательной

организации)

____________________________________________________

(дата рождения)

____________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

личность)

____________________________________________________

(адрес регистрации (пребывания))

____________________________________________________

контактные телефоны:

____________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии):

____________________________________________________

заявление.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на участие в областном публичном конкурсе профессионального мастерства "Учитель-дефектолог года" и внесение сведений, указанных в информационной карте участника, в базу данных об участниках областного публичного конкурса профессионального мастерства "Учитель-дефектолог года" (далее - Конкурс) и использование, в некоммерческих целях для размещения в сети "Интернет", буклетах и периодических изданиях с возможностью редакторской обработки.

Ссылка на видеоролик группового/подгруппового занятия/фрагмента урока участника Конкурса: ______________ (адрес в сети Интернет) _______________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях участия в конкурсе даю добровольное согласие ГАУДПО ЛО "ИРО" на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" а также на передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных, указанных в представленных мною документах, управлению образования и науки Липецкой области, Правительству Липецкой области.

Даю согласие на ограниченный доступ к моим персональным данным членам областной конкурсной комиссии областного публичного конкурса профессионального мастерства "Учитель-дефектолог года" для решения возложенных на нее задач.

Также даю согласие ГАУДПО ЛО "ИРО" на публикацию (размещение) на официальном сайте моих персональных данных, а именно информации, предоставленной мной для участия в Конкурсе.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение проведения Конкурса.

"__" _____________ 20__ г. __________