Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на право получения субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям, за исключением бюджетных
и автономных учреждений, из бюджета муниципального округа "Ухта"

ФОРМА ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ СУБСИДИИ (ОФОРМЛЯЕТСЯ НА ОФИЦИАЛЬНОМ БЛАНКЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Главе муниципального округа "Ухта"

Республики Коми - руководителю администрации

ЗАЯВКА

Полное наименование некоммерческой организации

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (председателя) некоммерческой организации, должность:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Виды деятельности (указать не более 3-х):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Название проекта, дата утверждения:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес (с почтовым индексом):

- юридический:

_____________________________________________________________________

- фактический:

_____________________________________________________________________

Телефон: _________________________ факс: ______________________________

Электронный адрес: ____________________________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., адрес, телефон): _________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон): ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Размер запрашиваемой субсидии, рублей: __________________________________

_____________________________________________________________________

Размер собственных средств, направленных на реализацию проекта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Согласен(-на) на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации как об участнике конкурса, поданной заявке и иной информации.

Руководитель (председатель) уполномоченный представитель)
	дата/подпись

М.П.

К заявке обязательно прикладывается перечень документов, утвержденный п. 4 раздела II настоящего Порядка.