Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата распоряжения о предоставлении ежемесячной денежной выплаты (распоряжения об отказе в предоставлении ежемесячной денежной выплаты)

Приложение N 2
к административному регламенту

                                     Комитет по социальной политике

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Примерная форма заявления

Заявление
о выдаче дубликата распоряжения о предоставлении ежемесячной денежной выплаты (распоряжения об отказе в предоставлении ежемесячной денежной выплаты)

Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                          (представителя))

имеющий (ая) паспорт серии ____ N ________ код подразделения ______,

____________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. ________________________________________,

                                     (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

адрес электронной почты ____________, контактный телефон __________,

действующий (ая) по доверенности от "__" ______ 20__ г. ___________,

  (указываются реквизиты доверенности) (при обращении представителя)

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего (ей) по адресу

____________________________________________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу выдать дубликат (отметить)

		распоряжения о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
		распоряжения об отказе в предоставлении ежемесячной денежной выплаты

____________________________________________________________________

  (указать N и дату распоряжения, дубликат которого испрашивается)

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

3.

Сведения, указанные в  заявлении,   достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные к заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской  Федерации,   на   момент

подачи заявления эти документы действительны и содержат  достоверные

сведения.

"__" __________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		на бумажном носителе в МФЦ
		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ *
		направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/Региональном портале **

______________________         _____________________________________

       (подпись)                        (фамилия, инициалы)

______________________________

^* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.

^** При наличии у Администрации технической возможности направления результата предоставления муниципальной услуги данным способом.

______________________________

Вход. N _____________, дата _______________