Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 4
к приказу Министерства
природных ресурсов и экологии
Алтайского края
от 15.05.2024 N 542

Форма согласия

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
		,
(наименование основного документа, удостоверяющего личность, и его реквизиты)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________, номер телефона __________________________________, адрес электронной почты __________________________, в порядке и на условиях, определенных статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Министерству природных ресурсов и экологии Алтайского края, расположенному по адресу: 656049, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Чкалова, дом 230, ИНН 2225145231, ОГРН 1132225020344 (далее - "оператор", "Министерство"), даю свое согласие на распространение следующих из указанных в анкете кандидата в общественный совет при Министерстве природных ресурсов и экологии Алтайского края (далее - "общественный совет") моих персональных данных с целью размещения их на официальном сайте Министерства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" https://minprirody.alregn.ru/ и (или) на странице Министерства, размещенной на официальном сайте, https://minprirody.alregn.ru/current_activities/obshhestvennyj_sovet/ для освещения деятельности общественного совета:

Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме распространения, которых я даю согласие:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

уровень образования, наименование образовательной организации;

должность;

наличие ученого звания, ученой степени;

трудовая деятельность за последние 5 лет;

общественная деятельность;

биометрические персональные данные (фотографическое изображение).

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (заполняется при желании):

	не устанавливаю
	устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором
неограниченному кругу лиц
	устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным
кругом лиц
	устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным
кругом лиц
	Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором,
осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:
(заполняется по желанию субъекта персональных данных)

Срок действия настоящего согласия ограничен сроком полномочий общественного совета, кандидатом в члены которого я являюсь.

Я оставляю за собой право прекратить в любое время разрешение на распространение моих персональных данных посредством составления соответствующего письменного требования, которое может быть направлено мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю оператора.

Распространение персональных данных, разрешенных мной для распространения, должно быть прекращено по моему требованию с момента его поступления оператору.

Я ознакомлен (а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ____________ 20___ г.			/
		(подпись)		(расшифровка подписи)