Паспортная часть

Паспортная часть

Ф.И.О.
Дата рождения (число, месяц, год)
Возраст (полных лет)
Дата заполнения анкеты (число, месяц, год)
N	Вопрос	Ответ
Менструальная функция (вопросы 1-12):
1	В каком возрасте у Вас начались менструации (полных лет)? Если не начались, поставьте "-".	___ лет
2	Менструации проходят через примерно равные промежутки времени?	да	нет
3	Какая продолжительность (была продолжительность) менструации - от первого дня одной до первого дня следующей?	___ дней
4	Сколько дней в среднем продолжается (продолжалась) менструация?	___ дней
5	Бывают (бывали) ли у Вас задержки менструации более 2 недель?	да	нет
6	У Вас обильные менструации (использование максимально впитывающих прокладок/тампонов (***** или больше) более дня)?	да	нет
7	У Вас скудные менструации (использование только ежедневных прокладок во время менструации)?	да	нет
8	Менструации проходят болезненно (используете ли Вы обезболивающие препараты в дни менструации)?	да	нет
9	Бывают у Вас боли внизу живота или пояснице вне менструации?	да	нет
10	Бывают у Вас межменструальные кровяные выделения?	да	нет
	Если "да", сколько дней (укажите цифрой количество)	___
11	Какой у Вас сегодня день менструального цикла (при наличии)?	___
12	Если у Вас закончились менструации, то в каком возрасте (полных лет)? Если не закончились, поставьте "-"	___ лет
Вопросы для тех, у кого есть опыт половых контактов (вопросы 13-27):
13	В каком возрасте Вы начали половую жизнь (полных лет)?	___
14	Используете ли Вы презерватив при половых контактах?	да	нет
15	Используете ли Вы гормональную контрацепцию (например, противозачаточные таблетки)?	да	нет
16	Предохраняетесь ли Вы с помощью внутриматочной спирали?	да	нет
17	Бывают у Вас боли при половых контактах?	да	нет
18	Бывают у Вас кровяные выделения из половых путей при половой жизни?	да	нет
19	Страдаете ли Вы бесплодием (беременность не наступает при регулярной половой жизни без предохранения более года)?	да	нет
20	Были ли у Вас беременности?	да	нет
	если "да", сколько (укажите цифрой количество)	___
21	Были ли у Вас роды?	да	нет
	если "да", сколько (укажите цифрой количество)	___
22	Если у Вас были роды, закончились ли они кесаревым сечением	да	нет
	если у Вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос	___
23	Если у Вас были роды, закончились ли они преждевременными родами?	да	нет
	если у Вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос	___
24	Были ли у Вас медицинские прерывания беременности (аборты)?	да	нет
	если "да", сколько (укажите цифрой количество)	___
25	Были ли у Вас внематочные беременности?	да	нет
	если "да", сколько (укажите цифрой количество)	___
26	Были ли у Вас самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши)?	да	нет
	если "да", сколько (укажите цифрой количество)	___
27	Были ли у Вас неразвивающиеся (замершие) беременности?	да	нет
	если "да", сколько (укажите цифрой количество)	___
Имеются ли у Вас гинекологические заболевания (вопросы 28-35):
28	заболевания шейки матки	да	нет
29	воспаление матки, придатков	да	нет
30	инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)	да	нет
31	кисты или опухоли яичников	да	нет
32	миома матки	да	нет
33	эндометриоз	да	нет
34	Проходили ли Вы когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний?	да	нет
35	Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний?	да	нет
Имеются ли у Вас перенесенные заболевания других органов (вопросы 36-47):
36	заболевания молочных желез	да	нет
37	заболевания щитовидной железы	да	нет
38	заболевания крови, снижение гемоглобина	да	нет
39	аутоиммунные или ревматические заболевания
40	аллергические заболевания	да	нет
41	инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез)