Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Паспортная часть
Ф.И.О. | |||
Дата рождения (число, месяц, год) | |||
Возраст (полных лет) | |||
Дата заполнения анкеты (число, месяц, год) | |||
N |
Вопрос |
Ответ |
|
Менструальная функция (вопросы 1-12): | |||
1 |
В каком возрасте у Вас начались менструации (полных лет)? Если не начались, поставьте "-". |
___ лет |
|
2 |
Менструации проходят через примерно равные промежутки времени? |
да |
нет |
3 |
Какая продолжительность (была продолжительность) менструации - от первого дня одной до первого дня следующей? |
___ дней |
|
4 |
Сколько дней в среднем продолжается (продолжалась) менструация? |
___ дней |
|
5 |
Бывают (бывали) ли у Вас задержки менструации более 2 недель? |
да |
нет |
6 |
У Вас обильные менструации (использование максимально впитывающих прокладок/тампонов (***** или больше) более дня)? |
да |
нет |
7 |
У Вас скудные менструации (использование только ежедневных прокладок во время менструации)? |
да |
нет |
8 |
Менструации проходят болезненно (используете ли Вы обезболивающие препараты в дни менструации)? |
да |
нет |
9 |
Бывают у Вас боли внизу живота или пояснице вне менструации? |
да |
нет |
10 |
Бывают у Вас межменструальные кровяные выделения? |
да |
нет |
|
Если "да", сколько дней (укажите цифрой количество) |
___ |
|
11 |
Какой у Вас сегодня день менструального цикла (при наличии)? |
___ |
|
12 |
Если у Вас закончились менструации, то в каком возрасте (полных лет)? Если не закончились, поставьте "-" |
___ лет |
|
Вопросы для тех, у кого есть опыт половых контактов (вопросы 13-27): | |||
13 |
В каком возрасте Вы начали половую жизнь (полных лет)? |
___ |
|
14 |
Используете ли Вы презерватив при половых контактах? |
да |
нет |
15 |
Используете ли Вы гормональную контрацепцию (например, противозачаточные таблетки)? |
да |
нет |
16 |
Предохраняетесь ли Вы с помощью внутриматочной спирали? |
да |
нет |
17 |
Бывают у Вас боли при половых контактах? |
да |
нет |
18 |
Бывают у Вас кровяные выделения из половых путей при половой жизни? |
да |
нет |
19 |
Страдаете ли Вы бесплодием (беременность не наступает при регулярной половой жизни без предохранения более года)? |
да |
нет |
20 |
Были ли у Вас беременности? |
да |
нет |
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество) |
___ |
|
21 |
Были ли у Вас роды? |
да |
нет |
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество) |
___ |
|
22 |
Если у Вас были роды, закончились ли они кесаревым сечением |
да |
нет |
|
если у Вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос |
___ |
|
23 |
Если у Вас были роды, закончились ли они преждевременными родами? |
да |
нет |
|
если у Вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос |
___ |
|
24 |
Были ли у Вас медицинские прерывания беременности (аборты)? |
да |
нет |
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество) |
___ |
|
25 |
Были ли у Вас внематочные беременности? |
да |
нет |
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество) |
___ |
|
26 |
Были ли у Вас самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши)? |
да |
нет |
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество) |
___ |
|
27 |
Были ли у Вас неразвивающиеся (замершие) беременности? |
да |
нет |
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество) |
___ |
|
Имеются ли у Вас гинекологические заболевания (вопросы 28-35): | |||
28 |
заболевания шейки матки |
да |
нет |
29 |
воспаление матки, придатков |
да |
нет |
30 |
инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) |
да |
нет |
31 |
кисты или опухоли яичников |
да |
нет |
32 |
миома матки |
да |
нет |
33 |
эндометриоз |
да |
нет |
34 |
Проходили ли Вы когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний? |
да |
нет |
35 |
Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний? |
да |
нет |
Имеются ли у Вас перенесенные заболевания других органов (вопросы 36-47): | |||
36 |
заболевания молочных желез |
да |
нет |
37 |
заболевания щитовидной железы |
да |
нет |
38 |
заболевания крови, снижение гемоглобина |
да |
нет |
39 |
аутоиммунные или ревматические заболевания |
|
|
40 |
аллергические заболевания |
да |
нет |
41 |
инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.