Приложение. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение
к обращению

                                            в администрацию Светлоярского

                                            муниципального района

                                            Волгоградской области

                                            _____________________________

                                            (наименование инвестиционного

                                                        проекта)

                               Письменное согласие

                субъекта персональных данных на обработку своих

                               персональных данных

     Я __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) субъекта

     персональных данных, адрес регистрации, номер основного документа,

   удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

                           и выдавшем его органе)

в   лице   представителя   субъекта   персональных данных (заполняется  в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя субъекта

    персональных данных, адрес регистрации, номер основного документа,

   удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

    и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

                 подтверждающего полномочия представителя)

     в  порядке  и  на  условиях,  определенных Федеральным законом от 27

июля    2006    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  свое  согласие

администрации  Светлоярского муниципального района Волгоградской области,

расположенному  по  адресу: 404171, р.п. Светлый Яр, ул. Спортивная, 5 на

обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

     1.  Данное согласие дается на обработку персональных данных, как без

использования средств автоматизации, так и с их использованием.

     2. Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     почтовый адрес с указанием почтового индекса;

     контактный телефон;

     адрес электронной почты.

     3.   Целью  обработки  персональных  данных  является  инициирование

процедуры сопровождения инвестиционного проекта _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (полное наименование инвестиционного проекта)

предусмотренной   Регламентом   сопровождения   инвестиционных   проектов

на территории Светлоярского муниципального района Волгоградской области.

     4.  В  ходе  обработки  с персональными данными могут быть совершены

следующие  действия:  сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передача

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение.

     5.  Настоящее  согласие  вступает  в  силу  со  дня  его подписания,

действует  в  течение  неопределенного  срока  и  может  быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     6.  Мне  гарантируется  конфиденциальность  моих персональных данных

при их обработке.

     Я  по  письменному  запросу  имею  право  на  получение  информации,

касающейся обработки моих персональных данных.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной в адрес администрации Светлоярского муниципального района

Волгоградской   области  по  почте  заказным  письмом  с  уведомлением  о

вручении,  либо  вручен  лично  под  расписку представителю администрации

Светлоярского муниципального района Волгоградской области.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27  июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________ 20__ г. ____________________ _________________________

       (дата)                     (подпись)            (Ф.И.О.)