Приложение 1. Заявление на участие в ГИА

Приложение 1

                                             Руководителю образовательной

                                             организации

                                             ____________________________

                                                   наименование ОО

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                   Ф.И.О. директора

Заявление
на участие в ГИА

Я,

                                   фамилия

                                     имя

                                   отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Контактный телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА в форме _________________ (ОГЭ/ГВЭ) по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе	Выбор периода проведения ГИА/даты в соответствии с единым расписанием проведения ОГЭ/ГВЭ	Форма сдачи экзамена (устная/письменная)
Русский язык (указать сжатое изложение с творческим заданием/диктант/осложненное списывание)
Математика
Физика
Химия
Информатика
Биология
История
География
Обществознание
Литература
Английский язык (письменная часть и устная часть)
Немецкий язык (письменная часть и устная часть)
Французский язык (письменная часть и устная часть)

Прошу организовать проведение экзаменов в условиях, учитывающих состояние моего здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций ПМПК

		оригиналом или надлежащим образом заверенной копией справки, подтверждающей факт
		установления инвалидности, выданной ФГУ МСЭ

Необходимые условия проведения ГИА:

С порядком проведения ГИА, в том числе со сроками, местами проведения ГИА, с основаниями для удаления из ППЭ, с процедурой досрочного завершения экзамена по объективным причинам, правилами заполнения бланков и дополнительных бланков, о ведении в ППЭ и аудиториях видеозаписи 129, с порядком подачи и рассмотрения апелляций о нарушении Порядка и о несогласии с выставленными баллами, со временем и местом ознакомления с результатами ГИА, ознакомлен (ознакомлена)

Подпись заявителя _________________/_____________________________(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20 ____г.

Подпись родителя (законного представителя) несовершеннолетнего  участника

ГИА

________________/________________________________________________(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20 ____г.