Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
службой по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Красноярского края государственной услуги по
выдаче организациям, осуществляющим
образовательную деятельность, свидетельства
о соответствии требованиям оборудования
и оснащенности образовательного процесса для
подготовки трактористов, машинистов
и водителей самоходных машин

     В службу по надзору за техническим  состоянием  самоходных   машин и

других видов техники Красноярского края

от ______________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при

                наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (индекс, адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН:	ОГРН/ОГРИП:
Тел.:	E-mail:

                           Заявление

     Прошу выдать свидетельство о соответствии требованиям оборудования и

оснащенности  образовательного  процесса  для  подготовки   трактористов,

машинистов и водителей самоходных машин по следующим профессиям:

N п/п	Профессия рабочего или должность служащего	Разряд, классы, категории	Категория самоходной машины
1
2
3
4 и т.д.

     Представляю следующие документы (сведения):

_________________________________________________________________________

     (копия документа, удостоверяющего личность (для индивидуальных

                        предпринимателей))

_________________________________________________________________________

   (копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

         (если с заявлением обращается его представитель)

_________________________________________________________________________

                   (выписка из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

                        Сведения об учебных кабинетах

Вид помещения Сведения	учебный кабинет N 1	учебный кабинет N 2	и т.д
Номер помещения/ площадь, м 2
Форма владения помещениями, (на правах собственника, арендатора и т.п.) и реквизиты правоустанавливающих документов
Рабочее место педагогического работника (наличие)
Количество учебных мест, шт.
Компьютерная техника (вид, кол-во), шт.
Доступ к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (наличие)
Видеопроектор (кол-во), шт.
Аудиосистема, (кол-во), шт.
Экран, (кол-во), шт.
Интерактивная доска, (кол-во), шт.
Программное обеспечение (вид, кол-во), шт.
Электронные ресурсы (вид, кол-во), шт.
Детали (комплект), шт.
Узлы (комплект), шт.
Механизмы (комплект), шт.
Модели (комплект), шт.
Макеты (прототипы) (вид, кол-во), шт.
Тренажеры (вид, кол-во), шт.
Учебно-методическая документация (комплект), шт.

                     Сведения о лабораториях, мастерских

Вид помещения Сведения	лаборатория N 1	лаборатория N 2	мастерская N 1	и т.д
Номер помещения/ площадь, м 2
Форма владения помещениями, (на правах собственника, арендатора и т.п.) и реквизиты правоустанавливающих документов
Рабочее место педагогического работника (наличие)
Количество учебных мест, шт.
Компьютерная техника (вид, кол-во), шт.
Доступ к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (наличие)
Видеопроектор, шт.
Аудиосистема, (кол-во), шт.
Экран, шт.
Интерактивная доска, шт.
Программное обеспечение (вид, кол-во), шт.
Электронные ресурсы (вид, кол-во), шт.
Тренажеры (вид, кол-во), шт.
Стенды для проверки и регулировки топливных систем двигателей (вид, кол-во), шт.
Стенды для проверки и регулировки гидравлических систем самоходных машин и других видов техники (вид, кол-во), шт.
Стенды для проверки и регулировки электрооборудования самоходных машин и других видов техники (вид, кол-во), шт.
Металлообрабатывающее оборудование по ремонту деталей и узлов самоходных машин и других видов техники (вид, кол-во), шт.
Оборудование для восстановления поверхностей деталей и узлов самоходных машин и других видов техники (вид, кол-во), шт.
Наборы инструментов и принадлежностей (вид, кол-во), шт.
Контрольно-измерительные приборы, инструменты (вид, кол-во), шт.
Стенды, макеты и образцы самоходных машин и других видов техники (вид, кол-во), шт.
Узлы и агрегаты самоходных машин и других видов техники (вид, кол-во), шт.
Макеты (прототипы) позволяющие изучить двигатель, трансмиссию, ходовую часть, механизмы управления, рабочее оборудование и электрооборудование самоходных машин (вид, кол-во), шт.
Оборудование по контролю состояния самоходных машин и других видов техники (вид, кол-во), шт.
Слесарные мастерские (вид, кол-во), шт.
Пункт технического обслуживания (вид, кол-во), шт.

     (Стенды,   оборудование   и    пункт    технического    обслуживания

устанавливаются  в  лаборатории  при  наличии   в   структуре   программы

подготовки    квалифицированных    рабочих,     служащих     федерального

государственного образовательного  стандарта  среднего  профессионального

образования соответствующих требований к знаниям, умениям и практическому

опыту)

          Сведения о самоходных машинах, навесных машинах, прицепах

               (прицепных агрегатах, орудиях или оборудовании)

N п/п	Наименование, марка	Категория самоходной машины (при наличии)	Государственный регистрационный знак (при наличии)	Форма владения машинами (агрегатами, орудиями, оборудованием) (на правах собственника, арендатора и т.п.) и реквизиты правоустанавливающих документов
1
2
3 и т.д.

                 Сведения о трактородроме (закрытой площадке)

_________________________________________________________________________

                    (адрес места расположения трактородрома)

     Площадь трактородрома _______________ га

     Форма владения трактородромом ______________________________________

                                    (на правах собственника, арендатора

                                 и т.п. и реквизиты правоустанавливающих

                                                документов)

     Покрытие трактородрома _____________________________________________

                          (асфальтобетонное, цементобетонное, гравийное)

     Покрытие участка для проведения обучения  на  гусеничных  самоходных

машинах _____________________________________

     Вид ограждения трактородрома _______________________________________

                                           (стационарное, временное)

     Продольный уклон наклонного участка ________________________________

                                              (% продольного уклона)

     Технические средства организации дорожного движения:

     светофор ___________________________________________________________

                                 (вид, количество)

     дорожные знаки _____________________________________________________

                                (название, количество)

     дорожная разметка___________________________________________________

                                 (вид, характеристики)

                        Оформление доверяется провести

_____________________________________________ Дата рождения _____________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                            когда и кем выдан)

     Телефон ______________________ Адрес электронной почты _____________

     Руководитель ________________/_____________________________________/

                    (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     М.П. (при наличии)

     "____" _______________ 20__ г.

     Настоящим подтверждаю свое  согласие  на  осуществление   службой по

надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники

Красноярского края  следующих  действий  с  моими  персональными  данными

(персональными  данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных

данных (в  случае,  если  заявитель  является  законным  представителем):

обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в

том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных

данных), в том числе в автоматизированном режиме.

      Согласен на получение рассылок на электронную почту.

      Отказываюсь от получения рассылок от службы Гостехнадзора края.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.  Контактная  информация  субъекта   персональных     данных для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации

     "____" _______________ 20__ г. Подпись _____________________

     Результат  предоставления  государственной  услуги  прошу  (отметить

выбранный способ):

      выдать под роспись по месту подачи заявления;

      направить почтовым отправлением.

     "____" __________ 20__ г. __________________________________________

                                   (подпись, (фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии)) заявителя)

                         Отметка о принятии заявления

     Дата "____" _______________ 20__ г.

     Главный государственный инженер-инспектор уполномоченного органа

     ________________________/__________________________________________/

            (подпись)                        (ФИО)

                        Информация о принятом решении

     При  анализе   представленных   заявителем   документов   (сведений)

установлено соответствие (не  соответствие)  образовательной  организации

требованиям к оборудованию и оснащенности образовательного  процесса  для

подготовки трактористов, машинистов  и  водителей  самоходных   машин (не

нужное зачеркнуть)_______________________________________________________

Выдать свидетельство Дата___________Подпись_________

В предоставлении услуги отказать Дата__________Подпись___________

     Выданы (оформлены) следующие документы

Свидетельство	серия		N
Уведомление об отказе в выдаче свидетельства

     Документы выдал

     Главный государственный инженер-инспектор уполномоченного органа

     ________________________/__________________________________________/

           (подпись)                        (ФИО)

     Документы получил

     Фамилия, имя, отчество (при наличии)________________________________

     "____" __________ 20__ г. Подпись ________________