Приложение. Заявление о назначении ежемесячного муниципального пособия

Приложение
к Порядку назначения и выплаты ежемесячного
муниципального пособия гражданам,
воспитывающим детей с патологией зрения,
зарегистрированных по месту жительства в
городе Нижний Тагил, на период обучения
с сентября по май включительно в государственном
бюджетном общеобразовательном учреждении
Свердловской области "Верхнепышминская
школа-интернат имени С.А. Мартиросяна,
реализующая адаптированные основные
общеобразовательные программы"

                                                  Форма

                                Начальнику управления социальных программ

                                и семейной политики Администрации города

                                Нижний Тагил

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                адрес регистрации________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон_______________________

                             Заявление.

     Прошу    назначить   ежемесячное  муниципальное  пособие  на  период

обучения с сентября по май включительно на ребенка,

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

зарегистрированного  по  месту    жительства     в  городе  Нижний Тагил,

обучающегося  в  государственном бюджетном общеобразовательном учреждении

Свердловской      области    "Верхнепышминская    школа-интернат    имени

С.А. Мартиросяна,        реализующая        адаптированные       основные

общеобразовательные программы".

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет

N _______________________________________________________________________

                            (номер счета)

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю:

N п. п.	Наименование документа	Отметка о наличии
1.	Паспорт гражданина Российской Федерации заявителя и копии страниц, содержащие сведения о личности владельца паспорта и отметки о регистрации по месту жительства
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка
3.	Документы, свидетельствующие о регистрации ребенка по месту жительства на территории города Нижний Тагил
4.	Выписка о банковских реквизитах лицевого счета заявителя
5.	Справка государственного учреждения здравоохранения о наличии у ребенка патологии зрения
6.	Оригиналы и копии документов, подтверждающих право заявителя (представителя) представлять интересы ребенка: ______________________________________________________
7.	Оригиналы и копии страховых свидетельств государственного пенсионного страхования (СНИЛС) или документов, подтверждающих регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, заявителя и ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с Федеральным   законом    от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные данные и персональные данные моих детей,

имеющиеся  в органе местного самоуправления, передавать третьим лицам при

условии  соблюдения  конфиденциальности  данных  с  целью реализации моих

прав  на  получение  мер социальной поддержки и социального обслуживания,

предусмотренных  законодательством  Российской  Федерации  и Свердловской

области.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

"____" _____________20___ года. ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

_________________________________________________________________________

     Заявление    о  назначении  ежемесячного  муниципального  пособия  с

прилагаемыми документами принял:

"____" _____________20___ года.

_________________________________________________________________________

        (должность, ФИО и подпись лица, принявшего заявление)