Приложение N 4. Примерная форма согласия На обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Наименование изменено с 1 апреля 2022 г. - Постановление Администрации муниципального образования - Шелемишевское сельское поселение Скопинского муниципального района Рязанской области от 31 марта 2022 г. N 33

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адреса объекту адресации,
изменение и аннулирование такого адреса"
(с изменениями от 31 марта 2022 г.)

                         ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я,_________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ____________ N __________ выдан: __________________________

_________________________________________________________________________

                                 (когда, кем)

не   возражаю   против  обработки, включая сбор, запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных  исключительно  в  целях  предоставления   муниципальной   услуги.

Настоящее согласие может быть отозвано  мной  в  письменной  форме  путем

направления  в  администрацию  муниципального   образования   письменного

обращения  об  указанном  отзыве  в  произвольной  форме,  если  иное  не

установлено законодательством Российской  Федерации.  Настоящее  согласие

действует до даты отзыва (в случае направления отзыва).

     Я подтверждаю, что предоставленные мной персональные данные являются

полными, актуальными и достоверными.

     Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных

 персональных данных.

"___" ________________ 20__ г. ____________ _____________________________

                            (личная подпись)       (расшифровка подписи)