Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению
о межведомственной комиссии
по признанию помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и
жилого дома садовым домом

                                   Акт

                           обследования помещения

                           N _________ __________

                                         (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                 и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

                                     (кем назначена, наименование, органа

                                     местного самоуправления, дата, номер

                                           решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии: ______________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов: _____________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                             (реквизиты заявителя: Ф.И.О.

и адрес - для физического лица,  наименование  организации  и  занимаемая

должность - для юридического лица и составила настоящий акт обследования

помещения _______________________________________________________________

               (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                           год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия:

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                     фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

Приложения к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения   экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:

_______________________________ _________________________________________

          (подпись)                                ФИО

Члены межведомственной комиссии:

_______________________________ _________________________________________

          (подпись)                                ФИО

_______________________________ _________________________________________

          (подпись)                                ФИО

_______________________________ _________________________________________

          (подпись)                                ФИО

_______________________________ _________________________________________

          (подпись)                                ФИО