Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 14.05.2024 N 286-П

Приложение N 1
к Порядку

                                В министерство социального развития

                                и труда Астраханской области

                                от ______________________________________

                                (полное   наименование,   местонахождение

                                (адрес), Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                руководителя  -  для   юридического  лица

                                или  Ф.И.О.  (последнее  -  при  наличии)

                                для индивидуального предпринимателя)

                                Заявление

 для участия в отборе на предоставление субсидии на финансовое возмещение

     затрат, связанных с предоставлением гражданину социальных услуг,

   предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных

                                  услуг

     В  соответствии с Порядком и размером выплаты компенсации поставщику

или  поставщикам  социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков

социальных  услуг  Астраханской  области,  но  не  участвуют в выполнении

государственного  задания  (заказа), предоставившим гражданину социальные

услуги,    предусмотренные    индивидуальной   программой  предоставления

социальных     услуг,    утвержденными    постановлением    Правительства

Астраханской  области  от  12.12.2014  N 571-П  (далее  - Порядок), прошу

включить   в  число  участников  отбора  на  предоставление  субсидии  на

финансовое  возмещение  затрат,  связанных  с  предоставлением гражданину

социальных      услуг,    предусмотренных    индивидуальной    программой

предоставления социальных услуг (далее - субсидия).

     Подтверждаю, что на дату подачи настоящего предложения:

     - не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  в том числе  местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утвержденный    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов;

     - не  нахожусь  в перечне организаций и физических лиц, в  отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

     - не  нахожусь  в  составляемых  в  рамках   реализации  полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения;

     - не  являюсь  иностранным  агентом  в  соответствии  с  Федеральным

законом   от  14.07.2022  N 255-ФЗ  "О  контроле  за  деятельностью  лиц,

находящихся под иностранным влиянием";

     - не  являюсь получателем средств из бюджета Астраханской области на

основании  иных  нормативных правовых актов Астраханской области на цель,

установленную пунктом 1.1 раздела 1 Порядка.

     Прошу перечислить причитающуюся мне сумму субсидии на счет:

________________________________________________________________________.

 (указывается счет в учреждении Центрального банка Российской Федерации

                      или кредитной организации)

     Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

наименование участника отбора __________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКТМО __________________________________________________________________.

     Даю  свое  согласие на осуществление проверок достоверности сведений

и  документов,  представленных  мной  в  целях предоставления субсидии, а

также   на  осуществление  министерством  социального  развития  и  труда

Астраханской    области   проверок  соблюдения  мной  порядка  и  условий

предоставления  субсидии,  в  том  числе  в  части  достижения результата

предоставления  субсидии,  в  соответствии  с бюджетным законодательством

Российской  Федерации и законодательством Астраханской области и органами

государственного  финансового  контроля  Астраханской  области проверок в

соответствии со  статьями  268.1,  269.2  Бюджетного  кодекса  Российской

Федерации.  Настоящее  согласие  действует  со  дня подписания настоящего

заявления.

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и оформлена надлежащим образом.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие министерству социального

развития  и труда Астраханской области на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а   именно  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями,  представленными  мной  в целях получения субсидии. Настоящее

согласие действует со дня подписания настоящего заявления.

     Согласен(а)        на        публикацию        (размещение)        в

информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет" информации обо мне, о

моем предложении, иной информации, связанной с соответствующим отбором.

     Уведомление  о  решении,  принятом   по   результатам   рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: ___________________________________

________________________________________________________________________.

 (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной почте (указывается

             адрес электронной почты) либо вручить лично)

     Приложение: ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (документы, прилагаемые к заявлению)

     Руководитель:

________________       __________________________________________________

   (подпись)                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

     М.П. (при наличии печати)

"___" _________ 20___ г.