Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 15.05.2024 N 572

"Приложение N 10
к Модели

                                                                    Форма

                           Дополнение

             к индивидуальной программе предоставления

                    социальных услуг (ИППСУ)

________________________ N ___________     Статус _______________________

(дата составления ИППСУ)     (ИППСУ)               (первичная, повторная,

                                                       очередная ИППСУ)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения __________________ Пол _________ СНИЛС ____________________

     Социальный пакет долговременного ухода,  предоставляемый  гражданину

бесплатно  в  форме   социального   обслуживания  на  дому,  условия  его

предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _______________________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии

с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ___________________

3. Объем назначенного социального  пакета  долговременного ухода в неделю

(в минутах/часах) _______________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1. Количество   дней   в  неделю,   в   течение    которых   гражданину

предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________

4.2. Ежедневное распределение количества посещений  гражданина помощником

по уходу по дням недели:

Дни недели	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день

4.3. Еженедельное распределение  перечня и  объема  социальных  услуг  по

уходу(1),  включенных  в  социальный   пакет   долговременного   ухода  и

предоставляемых в соответствии с  стандартами(2),  на  получение  которых

выражено согласие:

                                   на 1 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.) 3

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

                                   на 2 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

*

Итого (в мин.)

                                   на 3 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

**

Итого (в мин.)

                                   на 4 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

*

Итого (в мин.)

                                   на 5 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в мин.)

4.4. Ежемесячный  объем  социального  пакета   долговременного  ухода  (в

минутах/часах):

Ежемесячный объем	в мин.	в часах
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

5. Перечень социальных услуг по уходу, не  включенных в  социальный пакет

долговременного   ухода,   поскольку  их   предоставление   гарантируется

гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 4

6. Перечень социальных услуг по уходу, не  включенных в  социальный пакет

долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:

Наименование социальной услуги по уходу
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 5

7. Сроки предоставления  социальных услуг по  уходу,  включенных в  пакет

долговременного ухода: __________________________________________________

8. Поставщик социальных услуг: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (название организации, контакты)

С содержанием социального пакета долговременного ухода,  предоставляемого

в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна):

_________________________________            ____________________________

  (подпись гражданина или его                           (ФИО)

   законного представителя)

Правильность   составления    дополнения   к   индивидуальной   программе

предоставления социальных услуг подтверждаю(6):

_________________________ _____________________________ _________________

    (должность)                     (ФИО)                   (подпись)

_________________________________________________________________________

                 (дата составления дополнения к ИППСУ)

М.П.

------------------------------

     (1)  Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с

перечнем  социальных  услуг  по  уходу,  включаемых  в  социальный  пакет

долговременного  ухода,  предусмотренным приложением N 6 к модели системы

долговременного  ухода  за  гражданами  пожилого  возраста  и инвалидами,

нуждающимися в уходе, в Вологодской области (далее - модель).

     (2)  Стандарты  социальных  услуг  по уходу, включаемых в социальный

пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением N 7 к модели.

     (3)  В  графе указывается суммарный объем времени, затрачиваемого на

предоставление социальной услуги по уходу с учетом ее кратности.

     (4)  Вносятся  услуги,  в  предоставлении  которых помощник по уходу

участия    не    принимает.  Наименование  услуг  должно  соответствовать

исчерпывающему    перечню    социальных  услуг  по  уходу,  включаемых  в

социальный  пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением N 6

к модели.

     (5)  Общее  количество социальных услуг по уходу, вносимых в разделы

4    -   6  настоящего  дополнения  к  индивидуальной  программе,  должно

соответствовать    исчерпывающему  перечню  социальных  услуг  по  уходу,

включаемых  в  социальный  пакет  долговременного ухода, предусмотренному

приложением N 6 к модели.

     (6)  Настоящее  дополнение  к индивидуальной программе подписывается

уполномоченной    Департаментом    социальной  защиты  населения  области

организацией, не являющейся поставщиком социальных услуг.

     *  На  2  и  4 неделях месяца включаются социальные услуги по уходу,

периодичность  которых составляет 2 раза в месяц (гигиеническая обработка

рук и ногтей, помощь в гигиенической обработке рук и ногтей).

     **  На  3  неделе  месяца  включаются  социальные  услуги  по уходу,

периодичность  которых  составляет 1 раз в месяц (гигиеническая обработка

ног    и    ногтей,  помощь  в  гигиенической  обработке  ног  и  ногтей,

гигиеническая стрижка)."