Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 16.05.2024 N 575

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                        Начальнику Департамента

                                        природных ресурсов, лесного

                                        и охотничьего хозяйства

                                        Вологодской области

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                          (Ф.И.О. (при наличии) лица,

                                            добывшего волка (волков)

                                                  (полностью)

                                        _________________________________

                                               (дата рождения)

                                        _________________________________

                                           (адрес места жительства)

                                        Паспорт: серия ________ N _______

                                        Выдан ___________________________

                                        Дата выдачи _____________________

                                        ИНН _____________________________

                                        Страховой номер индивидуального

                                        лицевого счета (СНИЛС) в системе

                                        обязательного пенсионного

                                        страхования _____________________

                                        Контактный тел.: ________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас произвести  выплату  денежного  вознаграждения  за  добычу

волка (волков) на территории Вологодской области.

     Животные - волки в количестве ___________________ особей мною добыты

"____"______________ 20____ года в урочище ______________________________

в _________________________________________________________ районе/округе

Вологодской области ___________________________________________ способом.

     Денежное вознаграждение прошу  перечислить по следующим  реквизитам:

     наименование банка: ________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     корр./счет _________________________________________________________

     р/счет _____________________________________________________________

     лицевой счет _______________________________________________________

     Я, __________________________________________________, даю  согласие

оператору  персональных данных Департаменту природных ресурсов, лесного и

охотничьего    хозяйства   Вологодской  области,  зарегистрированному  по

адресу: ____________________________________________, на обработку (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  передачу по запросу,

использование  и проверку) указанных в заявлении моих персональных данных

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  с  целью получения вознаграждения за добычу волка.

Согласие    действует    с    момента    подачи  заявления  до  получения

вознаграждения    (отказа   в  получении  вознаграждения)  или  до  моего

письменного отзыва.

     Даю    согласие    на    хранение   персональных  данных  в  течение

предусмотренного  законодательством срока хранения документов, после чего

мои  персональные  данные  уничтожаются. О последствиях моего отказа дать

письменное  согласие  на  обработку  представленных персональных данных я

предупрежден.

_________________                          ______________________________

   (подпись)                                   (расшифровка подписи)

Дата "__"______________ 20__ года

Заявление принято: _________________ _____________ ______________________

                       (должность)     (подпись)    (расшифровка подписи)

____ час. ______ мин.

"__"___________ 20__ г."