Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на отклонение от
предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального
строительства"

                                   В ____________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                                 от _____________________________________

                                (для заявителя юридического лица - полное

                                  наименование, организационно-правовая

                                    форма, сведения о государственной

                                регистрации, место нахождения, контактная

                                     информация: телефон, эл. почта;

                                для заявителя физического лица - фамилия,

                                     имя, отчество, паспортные данные,

                                 регистрация по месту жительства, адрес

                                     фактического проживания телефон)

                               Заявление

        о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

         параметров разрешенного строительства, реконструкции

                   объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги,  прошу  предоставить:

_________________________________________________________________________

    (указать способ получения результата предоставления муниципальной

                                    услуги)

     (дата) (подпись) (ФИО)