Приложение. Талон на бесплатное обслуживание в общественных банях с общим общественных банях с общим помывочным отделением в муниципальном округе "Ухта"

Приложение
к Порядку выдачи талонов на оказание услуг
по льготному обслуживанию в общих отделениях
бань на территории муниципального округа
"Ухта" Республики Коми

+------------------------------------+------------------------------------+

|               ТАЛОН                |               ТАЛОН                |

|                                    |                                    |

|на   бесплатное    обслуживание    в|на    льготное    обслуживание     в|

|общественных    банях    с     общим|общественных    банях    с     общим|

|помывочным отделением в муниципаль- |помывочным отделением в муниципаль -|

| ном округе "Ухта"                  |ном округе "Ухта"                   |

|N ________                          |N ________                          |

|                                    |                                    |

|На услугу Помывка                   |На услугу Помывка                   |

|Ф.И.О. получателя талона ___________|Ф.И.О. получателя талона ___________|

|____________________________________|____________________________________|

|Адрес регистрации __________________|Адрес регистрации __________________|

|____________________________________|____________________________________|

|Категория льготника ________________|Категория льготника ________________|

|Дата выдачи талона _________________|Дата выдачи талона _________________|

|Талон действителен по               |Талон действителен по               |

|"___" _____ 20__ г.                 |"___" _____ 20__ г.                 |

|Ф.И.О.  и  подпись  лица,  выдавшего|Ф.И.О.  и  подпись  лица,  выдавшего|

|талон ______________________________|талон ______________________________|

|                           М.П.     |                           М.П.     |

|                                    |                                    |

|Внимание! Данный талон действителен |Внимание! Данный талон действителен |

|на одну помывку.                    |на одну помывку.                    |

+------------------------------------+------------------------------------+