Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из бюджета муниципального
(городского) округа Тамбовской области субсидии
юридическим лицам, индивидуальным
предпринимателям, осуществляющим регулярные
перевозки по регулируемым и нерегулируемым
тарифам, на возмещение недополученных доходов,
возникших в связи с предоставлением отдельным
категориям граждан льгот на проезд

                                 В администрацию Токарёвского

                                 муниципального округа Тамбовской области

                                 ________________________________________

                              Заявка

                        на участие в отборе

     Прошу  допустить  к  участию  в  отборе на возмещение недополученных

доходов, возникших в связи с предоставлением отдельным категориям граждан

льгот на проезд, ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование перевозчика)

в лице руководителя __________________________________ юридический адрес:

________________________________________________________________________,

ОКТМО __________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________.

     Размер субсидии из

Месяц	Плановое количество поездок, совершенных гражданами льготных категорий автомобильным транспортом по i-му маршруту с использованием данных оператора системы, ед.	Стоимость проезда по маршруту (по регулируемому тарифу), руб.	Стоимость проезда по маршруту (по нерегулируемому тарифу), руб. езда по мар (по ну),#	Льготная скидка,%		Плановый размер субсидии, руб. (гр.2 х гр3 х гр4 (гр.5)
				50	100
1	2	3	4	5	6	7
Январь
Февраль
Март

и т.д.
Итого:	х	х	х	х	х	х

     Настоящим  подтверждаю  подлинность  предоставляемых  для  получения

субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" информации обо мне, о подаваемой мной заявке и иной информации

обо мне, связанной с отбором;

     осуществление   проверки   ГРБС  порядка  и  условий  предоставления

субсидии,  в  том  числе  в  части  достижения результатов предоставления

субсидии,  а также проверки органом муниципального финансового контроля в

соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2 Бюджетного кодекса Российской

Федерации;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Руководитель                    _________________   _____________________

                                   (подпись)        (Ф.И.О. (при наличии)

М.П. (при наличии)

"__"_______________ 20__ г.

Исполнитель (Ф.И.О. (при наличии), телефон)