Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Ливенского района
от "14" мая 2024 года N 159

"Приложение 3
к Правилам
обработки персональных данных в
администрации Ливенского района

                         Типовая форма

           согласия на обработку персональных данных,

           разрешенных субъектом персональных данных

                        для распространения

Я,______________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)

_________________________________________________________________________

       (номер телефона, адрес электронной почты (в случае наличия)

                          или почтовый адрес)

настоящим  даю  согласие   администрации  Ливенского  района  (г.  Ливны,

ул. Курская,   д. 14,   ИНН:   5715001474)   на   предоставление  доступа

неограниченному   кругу   лиц   и  иные  действия  на  официальном  сайте

администрации Ливенского района в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет (https://adm-livr.ru/) в целях _________________________________

_________________________________________________________________________

в отношении следующих моих персональных данных: _________________________

________________________________________________________________________;

специальных категорий персональных данных: ______________________________

________________________________________________________________________;

биометрических персональных данных: _____________________________________

________________________________________________________________________.

Условия и запреты на обработку персональных данных

________________________________________________________________________.

         (устанавливаю/не устанавливаю (выбрать нужное)

Категории  и  перечень   персональных  данных,  для   обработки   которых

устанавливаю условия и запреты (заполняется в случае установления условий

и запретов на обработку персональных данных): ___________________________

________________________________________________________________________.

Запрещаемые действия по  обработке  персональных  данных  (заполняется  в

случае установления субъектом персональных данных условий  и запретов  на

обработку персональных данных):

________________________________________________________________________.

  (сбор,  запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,  передача

     (распространение, предоставление), обезличивание, блокирование

                            (выбрать нужное)

Передачу   персональных    данных,   разрешенных    для   распространения

неограниченному кругу лиц, _____________________________________________.

                               (запрещаю/разрешаю (выбрать нужное)

Разрешаю передачу  персональных данных, разрешенных  для  распространения

неограниченному  кругу  лиц  (заполняется  в   случае,   если   субъектом

персональных данных не установлен запрет на их передачу) ________________

_________________________________________________________________________

    (только по внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации

       лишь для строго определенных сотрудников/с использованием

       информационно-телекоммуникационных сетей (выбрать нужное)

________________________________________________________________________.

Данное  согласие  действует с _________________ до _____________________.

        (указывается определенный период времени или дата окончания срока

                                                   действия)

__________ _______________ ______________________________________________

  (дата)      (подпись)      (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)

".