Приложение А. Форма заявки на подключение к ГИС ЕИБД медицинской организации, осуществляющей заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов

Приложение А

Форма заявки на подключение к ГИС ЕИБД медицинской организации,
осуществляющей заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов

Заявка на подключение к ГИС ЕИБД медицинской организации,
осуществляющей заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов

N п.п.	Содержание	Данные подключаемой организации
1.	Тип подключения "Полная автоматизация технологического процесса заготовки и хранения донорской крови и ее компонентов"	Да/Нет
2.	Полное, официальное наименование организации (объекта службы крови) в соответствии с ЕГРЮЛ
3.	Краткое, официальное наименование объекта службы крови
4.	Юридический адрес объекта службы крови (включая индекс)
5.	Фактический адрес объекта службы крови (включая индекс)
6.	Телефон объекта службы крови
7.	Электронная почта объекта службы крови
8.	Руководитель (лицо, имеющее право подписи документов: актов сдачи-приемки работ, приема материальных ценностей, выпуска приказов и распорядительной документации по объекту): ФИО, должность
9.	Документ, на основании которого действует руководитель (лицо, указанное в п. 7)
10.	Телефон руководителя (лица, указанного в п. 7)
11.	Электронная почта руководителя (лица, указанного в п. 7)
12.	Ответственное лицо за мероприятия по подключению к ГИС ЕИБД: ФИО, должность
13.	Телефон ответственного лица за мероприятия по подключению к ГИС ЕИБД
14.	Электронная почта ответственного лица за мероприятия по подключению к ГИС ЕИБД
15.	Перечень заготавливаемой продукции крови и ее компонентов
16.	Объем заготовленной крови и ее компонентов в предшествующем году
17.	Количество принятых доноров в предшествующем году
18.	Количество выездных мероприятий по заготовке крови и ее компонентов в предшествующем году
19.	Перечень автоматизируемых помещений с указанием профиля (при местонахождении, отличном от адреса организации, указать дополнительно адрес)
20.	Количество планируемых автоматизированных рабочих мест
21.	Обоснование использования режима интеграционного взаимодействия	заполняется для режима интеграционного взаимодействия
22.	Описание инфраструктуры для размещения сегмента ГИС ЕИБД, включая: - схему предполагаемого расположения сегмента ГИС ЕИБД на поэтажном плане здания; - описание вычислительной инфраструктуры; - помещения, в котором предполагается поместить сегмент ЕИБД (имеющееся в помещении компьютерное, сетевое и периферийное оборудования, наличие действующих информационных систем и их категоризация в части защиты информации и обрабатываемых данных, в том числе персональных); - описание информационной системы трансфузиологии (включая систему защиты информации и спецификацию средств защиты информации), использующейся на объекте службы крови, из которой будет осуществляться передача данных в ГИС ЕИБД	заполняется для режима интеграционного взаимодействия
23.	Перечень должностных лиц организации, на которых возлагается функция предоставления информации в ГИС ЕИБД	заполняется для режима интеграционного взаимодействия

__________________________________     __________________________________

  (должность подписавшего лица)        (печать организации, подпись, ФИО)