Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки семьям граждан, принимающих участие в специальной военной операции, в виде денежной компенсации на приобретение твердого топлива

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                             В администрацию Чагодощенского

                             муниципального округа Вологодской области

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             место регистрации: _________________________

                             ____________________________________________

                             фактический адрес проживания: ______________

                             ____________________________________________

                             дата рождения ______________________________

                             телефон ____________________________________

                             адрес эл.почты _____________________________

                             паспорт: серия _______________ N ___________

                             дата выдачи ________________________________

                             кем выдан __________________________________

                             ____________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении дополнительной меры

         социальной поддержки семьям граждан, принимающих

      участие в специальной военной операции, в виде денежной

            компенсации на приобретение твердого топлива

     Я, _________________________________________________________________

являясь _________________________________________________________________

                    (указать степень родства с военнослужащим)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (ф.и.о. военнослужащего, адрес места регистрации по месту

                       жительства/ месту пребывания)

прошу  предоставить   мне   дополнительную   меру   социальной  поддержки

семьям  граждан,  принимающих  участие  в специальной военной операции, в

виде  денежной  компенсации на приобретение твердого топлива в размере 10

000  рублей  для приобретения твердого топлива для целей отопления жилого

помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю,    что    жилое    помещение,    в  отношении  которого

испрашивается  предоставление  дополнительной  меры социальной поддержки,

соответствует требования, установленным пунктом 1 Порядка.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     О  принятом  решении прошу сообщить мне лично (по телефону), почтой,

электронной почтой.  (нужное подчеркнуть)

     За    достоверность  предоставленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

"__" ____________ 20__ г. ___________________/__________________________/

                                (подпись)            (расшифровка)