Приложение 2

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                             Главе Осташковского городского округа

                             от _________________________________________

                               (ФИО Заявителя/наименование организации)

                             юридический адрес __________________________

                             ____________________________________________

                             реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц,

                                              данные документа,

                             ____________________________________________

                             удостоверяющего личность, место жительства -

                                           для физических лиц,

                             ____________________________________________

                                           телефон, факс, адрес

                                Заявление 

        о выдаче дубликата документа, выданного в результате

                    предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (реквизиты документа, выданного в результате

                    предоставления муниципальной услуги)

     Основание  выдачи  дубликата  документа,  выданного   в   результате

предоставления муниципальной услуги (указывается по желанию заявителя):

_________________________________________________________________________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку  (в  том  числе  на  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение) моих персональных данных.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу  предоставить  в

форме (в нужном окне поставить "V"):

      +---+

      |   | - документа на бумажном носителе

      +---+

      +---+

      |   | -   электронного   документа,   подписанного   уполномоченным

      +---+ должностным     лицом     с     использованием      усиленной

            квалифицированной   электронной   подписи,  направленного  по

            адресу    электронной   почты  либо  с   момента   реализации

            технической возможности в личный кабинет на Едином портале

      +---+

      |   | - документа  на  бумажном  носителе,  направленного  почтовым

      +---+ отправлением по адресу, указанному заявителем

      +---+

      |   | - документа на бумажном носителе, направленного Уполномоченным

      +---+ органом в МФЦ

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.

     2.

" ___ " ___________ 20___ г. _____________ / ________________

          (дата)                 (подпись с расшифровкой)