Приложение 3

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                             Главе Осташковского городского округа

                             от _________________________________________

                               (ФИО Заявителя/наименование организации)

                             юридический адрес __________________________

                             ____________________________________________

                             реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц,

                                              данные документа,

                             ____________________________________________

                             удостоверяющего личность, место жительства -

                                           для физических лиц,

                             ____________________________________________

                                           телефон, факс, адрес

                                Заявление

                об оставлении запроса без рассмотрения

     Прошу оставить без рассмотрения заявление __________________________

_________________________________________________________________________

по причине ______________________________________________________________

" ___ " ___________ 20___ г. _____________ / ________________

          (дата)                 (подпись с расшифровкой)