Приложение N 3. Заявление на участие в отборе для предоставления субсидии из бюджета муниципального образования Веневский район

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий, в том числе
грантов в форме субсидий, юридическим лицам,
индивидуальным предпринимателям, а также
физическим лицам - производителям товаров, работ,
услуг из бюджета муниципального образования Веневский район

Главе администрации муниципального образования Веневский район

_____________________________________________

от _____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя, наименование организации)

Заявление
на участие в отборе для предоставления субсидии
из бюджета муниципального образования Веневский район

Прошу принять на рассмотрение документы от _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации, ФИО индивидуального предпринимателя, физического лица)

для предоставления субсидии из бюджета муниципального образования Веневский район на _________________________________________________________________________________________.

Сумма запрашиваемой субсидии _________________________ тыс. руб.

Сведения об участнике отбора:

1.	Полное наименование получателя субсидии
2.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, должность и фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя юридического лица
3.	Учредитель (и) юридического лица (наименование и доля участия каждого из них в уставном капитале - для юридических лиц)
4.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
5.	Регистрационные данные:
	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
	Дата, место регистрации юридического лица, регистрация физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
6	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Банковские реквизиты
9.	Система налогообложения
10.	Наличие патентов, лицензий, сертификатов
11.	Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить
12.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица
13.	Контактные телефоны, факс, адрес электронной почты

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, не возражаю против выборочной проверки сведений в целях рассмотрения заявки на предоставление субсидии.

Подачей настоящей заявки выражаю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора предложении (заявке), иной информации об участнике отбора, связанной с отбором, а также согласие на обработку персональных данных.

С условиями отбора ознакомлен.

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	2	3

Руководитель

(индивидуальный предприниматель,

физическое лицо) _______________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Дата подачи заявки: "____" __________________20___ г.

Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

(ФИО)

паспорт ___________ выдан _______________________________________________,

(серия, номер) (когда и кем выдан)

адрес регистрации:_______________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в __________________________________________

моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________, а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что ___________________________________ гарантирует

обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"____" ___________ 201__ г. ____________/____________________/

Подпись Расшифровка подписи