Приложение N 3. Заявление о выплате единовременной материальной помощи

Приложение N 3
к Порядку
реализации мер социальной поддержки граждан
Российской Федерации, Украины и лиц без гражданства,
постоянно проживающих на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской области и Херсонской области, вынужденно покинувших
территории постоянного проживания и
прибывших на территорию Российской Федерации
(в границах до 30 сентября 2022 года)

                     В министерство социальной защиты Воронежской области

                      от ________________________________________________

                       _________________________________________________,

                     проживающего (ей) по адресу: _______________________

                       __________________________________________________

                       _________________________________________________,

                      номер телефона: __________________________________,

                       паспорт __________________________________________

                                 (иной документ, удостоверяющий личность)

                         выдан __________________________________________

                        ________________________________________________,

                        дата прибытия на территорию Российской Федерации:

                          ____________________, пункт пересечения границы

                   Российской Федерации на территории субъекта Российской

                                  Федерации: ____________________________

                                      ___________________________________

                           Страховой номер индивидуального лицевого счета

                                     (СНИЛС) ____________________________

                                  Заявление

     Прошу  выплатить  единовременную  материальную  помощь   в   размере

__________ ___________________________ рублей  (указать  сумму  прописью)

рублей на меня и моих несовершеннолетних детей (граждан, находящихся  под

моей опекой/попечительством):

_________________________________________________________________________

(указываются   Ф.И.О.   ребенка/опекаемого,   СНИЛС    несовершеннолетних

детей/граждан, находящихся под опекой/попечительством, а также документы,

подтверждающие полномочия законного представителя, дата рождения  (число,

месяц, год)) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ранее за получением единовременной материальной  помощи  на   меня и

моих   несовершеннолетних   детей   (граждан,   находящихся   под    моей

опекой/попечительством)   на   территории   Российской       Федерации не

обращался(ась).

Средства прошу перечислить на счет N

в отделении _____________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,   с целью

принятия решения о включении  меня  и  членов  моей  семьи  в   списки на

оказание единовременной материальной помощи.

     Согласие действует в течение 5  лет  со  дня  подписания  настоящего

заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано   мною в

письменной форме.

________________      ________________       ____________________________

     (дата)               (подпись)               (фамилия и инициалы)