Приложение N 9. Заявление о поддержке семей с детьми, нуждающимися в паллиативной помощи

Приложение N 9

к Порядку предоставления субсидии

из бюджета Белгородской области

автономной некоммерческой организации

Центр паллиативной медицинской помощи

"Изумрудный город" в честь

иконы Божией Матери Всецарица

на финансовое обеспечение расходов,

связанных с оказанием паллиативной помощи

                             В министерство социальной защиты населения и

                             труда Белгородской области

                             ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             паспорт серия ___________ N __________ выдан

                             ____________________________________________

                                      (орган, выдавший паспорт)

                             ____________________________________________

                                           (дата выдачи)

                             проживающий по адресу: _____________________

                             ____________________________________________

                             (адрес места жительства с указанием индекса)

                             телефон_____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о поддержке семей с детьми, нуждающимися в паллиативной помощи

     Прошу предоставить паллиативную помощь _____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, дата

                                                  рождения ребенка)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Я  согласен(на)  на  обработку  указанных  мной  персональных данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании договора с

соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация  министерства социальной защиты населения и труда Белгородской

области.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     ______________                    __________________________________

         (дата)                               (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

   соответствуют документу,

   удостоверяющему личность            __________________________________

                                             (подпись специалиста)