Приложение N 4. Заявка автономной некоммерческой организации Центр паллиативной медицинской помощи "Изумрудный город" в честь иконы Божией Матери Всецарица на предоставление субсидии на финансовое обеспечение расходов, связанных с оказанием паллиативной помощи

Приложение N 4

к Порядку предоставления субсидии

из бюджета Белгородской области

автономной некоммерческой организации

Центр паллиативной медицинской помощи

"Изумрудный город" в честь

иконы Божией Матери Всецарица

на финансовое обеспечение расходов,

связанных с оказанием паллиативной помощи

Форма

	(должность)
	(Ф.И.О.)

Заявка
автономной некоммерческой организации Центр паллиативной медицинской помощи "Изумрудный город" в честь иконы Божией Матери Всецарица на предоставление субсидии на финансовое обеспечение расходов, связанных с оказанием паллиативной помощи

Плановый объем расходов субсидии на _______ квартал 20___ года составит _______________________________________ рублей 00 копеек.

(сумма прописью)

N п/п	Наименование статьи расходов	Планируемое количество детей	Сумма, руб.	Итого
1.	Частичная оплата услуг по оказанию паллиативной помощи семьям с детьми
2.
3.
Итого:

Реквизиты для перечисления субсидии: ________________________________ __________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаем согласие на публикацию (размещение) в сети Интернет информации об АНО, подаваемой АНО заявке, иной информации об АНО, связанной с предоставлением субсидии.

Руководитель	___________________ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	___________________ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)