Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 14.05.2024 N 106

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
о принадлежности объектов
электросетевого хозяйства"

Форма-заявление

От _____________________________________________
(реквизиты заявителя: для юридических лиц -
наименование организации, место нахождения; должность,
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя;
контактные телефоны,
_____________________________________________
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя, место жительства, контактный телефон) в лице
представителя (в случае представительства)
_____________________________________________
(ФИО представителя), действующего на основании
_____________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия
представителя, с указанием реквизитов)
_____________________________________________
контактный телефон

Заявление о предоставлении информации о принадлежности объектов электросетевого хозяйства

Прошу предоставить информацию о принадлежности объектов электросетевого хозяйства, находящихся по адресу:

___________________________________________________________________

Приложение:

- копия доверенности (в случае представительства) на ______ л.

Согласие на обработку персональных данных:

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие Комитету городского хозяйства Администрации г. Улан-Удэ на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации о принадлежности объектов электросетевого хозяйства", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в орган местного самоуправления.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Способ получения результата муниципальной услуги ___________________________

"_____" ____________ 20___г. _______________________________________

(подпись) (Ф.И.О. заявителя)

(МП для юридических лиц)