Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку

                                                                    форма

                                  В _____________________________________

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                        (адрес места жительства)

                                  телефон: ______________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу предоставить мне  единовременную  денежную  выплату в  размере

____________ рублей.

     Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта):

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Выплату прошу перечислить:

на мой счет / счет иного лица ___________________________________________

(ненужное зачеркнуть)           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            иного лица)

_________________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

Номер счета:

"__"_____________ 20__ г.                    ____________________________

(дата подачи заявления)                        (подпись военнослужащего)