Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение 1
к административному регламенту

    Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                                      В администрацию Всеволожского

                                      муниципального района Ленинградской

                                      области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переустройстве и (или) перепланировке помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается   наниматель,   либо   собственник      помещения, либо

_________________________________________________________________________

 собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности  двух

  и  более лиц, в случае, если ни один из собственников  либо  иных  лиц

_________________________________________________________________________

   не  уполномочен  в  установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для   физических   лиц   указываются:     фамилия, имя,

                  отчество,реквизиты документа, удостоверяющего личность

                  (серия, номер, кем и  когда  выдан), место  жительства,

                  адрес  электронной    почты,   номер   телефона;   для

                  представителя физического лица  указываются:   фамилия,

                  имя, отчество представителя,   реквизиты  доверенности,

                  которая   прилагается к заявлению.

                  Для юридических    лиц    указываются:    наименование,

                  организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,

                  номер   телефона,   фамилия,    имя,  отчество    лица,

                  уполномоченного  представлять   интересы   юридического

                  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

                  эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

                                           Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) помещения: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                              перепланировку  - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                     (права собственности, договора найма

________________________________________________________________________,

                              - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)   переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _____________ 20_ г.

по "__" ______________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _________

часов в ____ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору

социального найма от "__" _______ г. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-----------------------------

     (*) Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

-----------------------------

    Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

+---+

|   | выдать на руки в МФЦ, расположенном  по   адресу<*>:  Ленинградская

|   | область, __________________________________________________________

|   | ___________________________________________________________________

+---+

|   |направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+---+

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Документ	Кол-во листов

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"____" ______________ 20__ г.  ______________ ____________________

         (дата)                   (подпись         (расшифровка

                                 заявителя)     подписи заявителя)

-----------------------------

     (*)  При  пользовании  жилым  помещением   на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,    указанным в

договоре в качестве стороны, при пользовании жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

-----------------------------