Приложение. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата на дополнительных выборах депутата Тюменской областной Думы седьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 3

Приложение
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 17.05.2024 N 74/415-7

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Дополнительные выборы депутата Тюменской областной Думы седьмого созыва

    по одномандатному избирательному округу N 3 (Муравленковскому)

            (наименование законодательного органа субъекта 

                       Российской Федерации). *(1)

                        "___" _______________ года

                            (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________,

    (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

          указанием наименования избирательного объединения)

кандидата  в  депутаты  по  одномандатному   избирательному   округу  N 3

(Муравленковскому)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                  (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

     (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

      является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

           основе, - сведения об этом с указанием наименования

                соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

    (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

           населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства *(2),

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

      с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего

              его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                      подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный избирательный счет N __________________________________.

     Примечание.

     Если  у  кандидата,  данные  которого указываются в подписном листе,

имелась    или  имеется  судимость,  в  подписном  листе  после  отчества

кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата.  Если кандидат

является    иностранным    агентом   либо  кандидатом,  аффилированным  с

иностранным  агентом,  в  подписном  листе  после  отчества  кандидата (в

случае  наличия  у  кандидата  также  имевшейся или имеющейся судимости -

после  сведений  о  судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат

является    иностранным    агентом   либо  кандидатом,  аффилированным  с

иностранным  агентом.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном  листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

пунктом    2   статьи  33  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"  указал  свою  принадлежность к политической партии либо иному

общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической партии

либо  данном  общественном  объединении,  сведения  об этом указываются в

подписном  листе  после  сведений  о месте жительства кандидата или после

сведений  о  судимости  кандидата,  а  если кандидат является иностранным

агентом  либо  кандидатом,  аффилированным с иностранным агентом, - после

сведений  об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с

одной  стороны  и  должен  содержать пять строк для проставления подписей

избирателей.

_____________________________

     *(1)    Текст    подстрочников,   а  также  примечание  и  сноски  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

     *(2)  Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.