Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 06 мая 2024 г. N 53

Приложение N 2
к Положению
о медали "Материнская слава"
и медали "Отцовская доблесть"

                                          В управление (отдел управления)

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                         (города, района)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                       на выплату единовременного

                 государственного пособия  награжденным

                  многодетным родителям (усыновителям)

Ф.И.О. заявителя :_______________________________________________________

Паспорт   (иной    документ,    удостоверяющий    личность)    заявителя,

_________________________________________________________________________

                         (наименование государства)

серия _____________ N ______________, кем выдан _________________________

_________________________________________, дата выдачи __________________

Адрес регистрации по месту жительства заявителя: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического  места  жительства  заявителя (заполняется  в  случае

проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефоны: служебный __________________, домашний _______________________,

сотовый _________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) представителя заявителя,

_________________________________________________________________________

                         (наименование государства)

серия _____________ N ______________, кем выдан _________________________

_________________________________________, дата выдачи __________________

Адрес регистрации по месту жительства представителя заявителя: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства  (пребывания) представителя заявителя

(заполняется   в  случае  проживания  по  адресу,   отличному  от  адреса

регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефоны: служебный ___________________, домашний ______________________,

сотовый _________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     Прошу  произвести  выплату  единовременного государственного пособия

(нужное отметить):

 через почтовое отделение связи

 на счет в банке

Сведения о реквизитах счета в российской кредитной организации:

наименование российской кредитной организации (банка) ___________________

БИК _____________ ИНН _____________________ КПП _________________________

   (присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет в

                             налоговом органе)

номер счета заявителя:

     Достоверность представляемых сведений подтверждаю.

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                        (подпись)

Я, _____________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. супруга (супруги), дающего согласие на получение пособия)

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места  жительства (пребывания) (заполняется  в  случае

проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

телефоны: служебный ________________, домашний _________________________,

сотовый ______________, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность),

_________________________________________________________________________

                       (наименование государства)

серия ____________ N ______________, кем выдан __________________________

______________________________________________, дата выдачи _____________

согласен  на  получение  единовременного  государственного  пособия  моим

супругом (супругой).

"___" ______________ ____ г.                    _________________________

                                                        (подпись)

     (заполняется  специалистом  управления социальной защиты  населения,

работником МФЦ)

Заявление гр.

_________________________________________________________________

с приложением документов

______________________________________________________

приняты "___" __________ 20 __ года и зарегистрированы под

N ______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление:

_______________________________________

          (Ф.И.О. полностью)