Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки семьей граждан, принимающих участие в специальной военной операции, в виде ежегодной денежной компенсации на приобретение твердого топлива

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                В _______________________________________

                                территориальное управление Грязовецкого

                                муниципального округа Вологодской области

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                место регистрации: ______________________

                                _________________________________________

                                фактический адрес проживания: ___________

                                _________________________________________

                                дата рождения ___________________________

                                телефон _________________________________

                                адрес эл.почты __________________________

                                паспорт: серия _______________ N ________

                                дата выдачи _____________________________

                                кем выдан _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении дополнительной меры социальной

    поддержки семьей граждан, принимающих участие в специальной

      военной операции, в виде ежегодной денежной компенсации

                 на приобретение твердого топлива

     Я, _________________________________________________________________

являясь _________________________________________________________________

                  (указать степень родства с военнослужащим)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (ф.и.о. военнослужащего, адрес места регистрации по месту

                    жительства/месту пребывания)

прошу предоставить мне  дополнительную меру  социальной  поддержки  семей

граждан,  принимающих  участие в  специальной  военной  операции,  в виде

ежегодной денежной компенсации на приобретение твердого топлива в размере

15 тыс. рублей на  приобретения  твердого  топлива  для  целей  отопления

жилого помещения, расположенного по адресу:______________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю, что жилое помещение, в отношении которого испрашивается

предоставление дополнительной меры  социальной  поддержки,  соответствует

требования, установленным пунктом 2.1 Порядка.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     О принятом решении прошу  сообщить мне лично  (по телефону), почтой,

электронной почтой _____________________________________________________.

                               (нужное подчеркнуть)

     За  достоверность   предоставленных   документов  несу  персональную

ответственность.   Против  проверки   представленных  мной   сведений  не

возражаю.

"__" ____________ 20__ г. _________________ / __________________________/

                              (подпись)              (расшифровка)