Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма
на территории Тюхтетского муниципального округа"

ФОРМА

                             Заявление

            о предоставлении муниципальной услуги

      Дата _________________________ N ________________________

________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного на предоставление услуги)

     1. Заявитель _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     1.1. СНИЛС _________________________________________________________

     1.2. Телефон (мобильный): __________________________________________

     1.3. Адрес электронной почты: ______________________________________

     1.4. Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: ____

____________________________________________ серия, номер _______________

дата выдачи: ____________________ кем выдан: ____________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     1.5. Адрес регистрации по месту жительства: ________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

            (фамилия,     имя, отчество (при наличии)

     2.1.  Документ,  удостоверяющий  личность  заявителя:  наименование:

_________________________________________________________________________

____________________________________________ серия, номер _______________

дата выдачи: ____________________ кем выдан: ____________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     2.2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

     4. Состою в браке Супруг:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ,   удостоверяющий   личность    заявителя:    наименование:

_________________________________________________________________________

____________________________________________ серия, номер _______________

дата выдачи: ____________________ кем выдан: ____________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ,   удостоверяющий   личность    заявителя:    наименование:

_________________________________________________________________________

____________________________________________ серия, номер _______________

дата выдачи: ____________________ кем выдан: ____________________________

код подразделения: ______________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     2. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                   дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________ дата___________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                        дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________ дата___________________

место регистрации _______________________________________________________

     Документ,   удостоверяющий   личность    заявителя:    наименование:

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ серия, номер ______

дата выдачи: ____________________ кем выдан: ____________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     7. Имеются иные родственники, проживающие совместно ФИО родственника

(до 14 лет) Да Нет

ФИО родственника (до 14 лет) ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                       дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении__________________ дата___________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                           дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: ______________

_____________________________________________________ серия, номер ______

дата выдачи: ____________________ кем выдан: ____________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     Полноту  и   достоверность   представленных   в     запросе сведений

подтверждаю.

 ____________________ ____________________ _____________________

     (дата.)               (подпись)           (расшифровка)

     Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".".

____________________ ____________________ _____________________

   (дата.)              (подпись)            (расшифровка)