Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

в рамках переданных полномочий государственной услуги

"Осуществление устройства детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

в замещающую семью"

                                 Начальнику управления/ отдела социальной

                                                         защиты населения

                                 ________________________________________

                                 от гр. _________________________________

                                 адрес регистрации: _____________________

                                 адрес фактического проживания: _________

                                 ________________________________________

                                 паспортные   данные  (дата  выдачи,  кем

                                                     выдан, серия, номер)

                                 ________________________________________

                                 телефон_________________________________

                                Заявление

      гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

     либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

      на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                        Российской Федерации формах

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

гражданство _____________, паспорт _____________________________________,

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания _______________________________________________________,

                           (адрес места фактического проживания)

     Совместно  со  мной  по  месту жительства зарегистрированы следующие

граждане:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об обстоятельствах, указанных в подпунктах 9 - 11 пункта 1

статьи    127   Семейного  кодекса  Российской  Федерации  (отсутствие  у

гражданина  судимости,  подвергающегося  или  подвергавшегося  уголовному

преследованию  (за  исключением  лиц, уголовное преследование в отношении

которых  прекращено по реабилитирующим основаниям) за преступления против

половой  неприкосновенности  и  половой  свободы личности (за исключением

незаконной    госпитализации    в  медицинскую  организацию,  оказывающую

психиатрическую  помощь в стационарных условиях, и клеветы), против семьи

и    несовершеннолетних,    против   здоровья  населения  и  общественной

нравственности,   против  общественной  безопасности,  а  также  имеющего

судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  получаемой пенсии, ее виде и размере (для лиц, основным

источником    доходов    которых    являются   страховое  обеспечение  по

обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                    число, месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                                (указывается наличие у

                                                      гражданина

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

                           о наличии документов

_________________________________________________________________________

     об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

     программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я   даю   согласие   на   обработку   и  использование  моих персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в  представленных мною

документах.

                                                _________________________

                                                     (подпись, дата)

Я    подтверждаю    указанные    в    заявлении    сведения,    а   также

осведомленность  об  ответственности  за представление недостоверной либо

искаженной  информации  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации

                                               _________________________

                                                     (подпись, дата)

О результатах принятого решения прошу сообщить

Лично в руки

Письменно

В личный кабинет ЕПГУ

_________________________________________________________________________

                          (линия отреза)

Заявление и документы ___________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

приняты _________________________________________________________________

                (должность и Ф.И.О. должностного лица)

_________________________________________________________________________

и зарегистрированы ___________________________ N _______________________.

                        (дата регистрации)       (регистрационный номер)

     Срок выдачи результата _____________________________.

     (максимальный срок выдачи результата)

___________________________

(подпись должностного лица)