Приложение N 3. Заявление об оказании услуги

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача организациям, осуществляющим

образовательную деятельность,

свидетельств о соответствии требованиям

оборудования и оснащенности

образовательного процесса для подготовки

трактористов, машинистов и водителей

самоходных машин" Государственной

инспекции по надзору за техническим

состоянием самоходных машин и других

видов техники Белгородской области с

соответствующими государственными

инспекциями городов и районов

Начальнику инспекции гостехнадзора __________________ города (района) (наименование подразделения инспекции гостехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин (далее указывается: для юридических лиц - полное и сокращенное наименование, юридический и фактический адрес, ОГРН, ИНН, КПП, телефон, электронная почта; для ИП - Ф.И.О., данные документа удостоверяющего личность, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН, телефон, электронная почта).

Оформление доверяется провести: (указывается Ф.И.О. представителя, дата, номер доверенности, документ удостоверяющий личность, телефон, адрес электронной почты).

Сведения об уплате государственной пошлины:

Документ _______________ дата ________________ сумма ___________

Приложение: Сведения об оборудовании и оснащенности образовательного процесса прилагаются к настоящему заявлению: (указать наименование всех приложений и количество листов).

Даю свое согласие на обработку персональных данных
	подпись		(Ф.И.О.)

Руководитель образовательной организации (представитель)
	подпись		(И.О. Фамилия)

М.П.

"___" ________ 20__ г.

Отметка о принятии заявления и прилагаемых документов

Дата ____________20__г.
Главный государственный инженер-инспектор гостехнадзора
	(Ф.И.О.)	М.П.	подпись
"__" __________ 20__ г.

Выданы следующие документы:

Свидетельство о соответствии	серия		N
Отказ в предоставлении услуги	дата		N

Главный государственный инженер-инспектор гостехнадзора
	(Ф.И.О.)	М.П.	подпись
"__" __________ 20__ г.

Таблица N 1

к заявлению от "__" ____ 20___ г. N_____

Сведения о материально-технической базе и оснащенности образовательного процесса, лабораториях и мастерских

Перечень помещений для организации теоретического обучения (тип помещения, площадь):
Форма владения (собственность, аренда):
Реквизиты документа-основания собственности либо аренды:
Перечень оснащения помещений (рабочие столы, верстали и т.п.):
Перечень учебных пособий (учебники, учебно-методическая документация)
Перечень учебных механизмов и частей самоходных машин, их назначение:
Перечень технических средств обучения (макеты, прототипы):
Оснащение рабочего места педагогического работника (ед.):
Количество рабочих мест учащихся:
Оснащение рабочих мест учащихся:
Перечень наличие персональных компьютеров (ноутбуков), их количество:
Наличие доступа к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (да /нет):
Перечень мультимедийного оборудования (проектор, интерактивная доска и т.п.):
Перечень программного обеспечения и электронных ресурсов (тип, наименование, разработчик, функциональное назначение):
Перечень лабораторий и мастерских (тип помещения, площадь):
Форма владения (собственность, аренда):
Оснащение рабочего места педагогического работника (ед.):
Количество рабочих мест учащихся:
Оснащение рабочих мест учащихся:
Перечень оснащения помещений (рабочие столы, верстаки и т.п.):
Перечень стендов для проверки и регулировки гидравлических систем:
Перечень стендов для проверки и регулировки электрооборудования самоходных машин и других видов техники:
Перечень металлообрабатывающего оборудование по ремонту деталей и узлов самоходных машин:
Перечень оборудования для восстановления поверхностей деталей и узлов:
Перечень наборов инструментов и принадлежностей, контрольно-измерительных приборов и инструментов:
Перечень комплектов оборудования по контролю состояния самоходных машин и других видов техники
Перечень стендов для проверки и регулировки топливных систем двигателей:
Наличие пункта технического обслуживания (да/нет):
Перечень слесарных мастерских

Таблица N 2

к заявлению от "__" ____ 20___ г. N_____

Сведения об учебных самоходных машинах
N п/п	Наименование	Марка, модель	Категория	Форма владения техникой	Сведения о государственной регистрации (серия, номер, дата выдачи СВР) и сведения о техническом осмотре (серия, номер, дата выдачи свидетельства)
1.
Сведения о прицепах
N п/п	Наименование	Марка, модель		Форма владения	Сведения о государственной регистрации (серия, номер, дата выдачи СВР) и сведения о техническом осмотре (серия, номер, дата выдачи свидетельства)
1.
Навесное оборудование
N п/п	Наименование		Форма владения		Примечание
1.

Руководитель образовательной организации (представитель)
	подпись		(Ф.И.О.)

М.П.

"___" ________ 20__ г.

Таблица N 3

к заявлению от "__" ____ 20___ г. N_____

Сведения о трактородроме (закрытой площадке)

Площадь трактородрома (га):
Кадастровый номер участка:
Форма владения (собственность, аренда):
Реквизиты документа-основания собственности либо аренды:
Наличие ограждения (да/нет):
Тип покрытия (асфальтное, бетонное, гравийное, иное):
Наличие внешнего освещения (да/нет):
возможность размещения на трактородроме следующих зон приемов и упражнений с учетом габаритных параметров и радиусов поворота, используемых в образовательном процессе учебных самоходных машин и других видов техники:
остановка и начало движения с места на подъеме; (да/ нет)
разворот при ограниченной ширине территории при одноразовом включении передачи (кроме гусеничных учебных самоходных машин и колесных учебных самоходных машин с бортовыми фрикционами) (да/нет)
постановка учебной самоходной машины в бокс задним ходом (да/ нет)
постановка учебной самоходной машины в агрегате с прицепом в бокс задним ходом (кроме категорий "А I", "А IV" и "F") (да/ нет)
агрегатирование учебной самоходной машины с навесным агрегатом, орудием или оборудованием (кроме категорий "А I" и "F") (да/ нет)
агрегатирование учебной самоходной машины с прицепом (прицепным агрегатом, орудием или оборудованием) (кроме категорий "А I", "А IV" и "F") (да/ нет)
торможение и остановка на различных скоростях, включая экстренную остановку (да/ нет)
Перечень технических средств организации дорожного движения в соответствии с ГОСТ Р 52289-2019

Руководитель образовательной организации (представитель)
	подпись		(Ф.И.О.)

М.П.

"___" ________ 20__ г.